病因病机
刘旭生 [1] 认为， 肾性血尿主要责之于肾， 病因病 机关键为肾虚、 湿热、 血瘀， 其中肾阴亏虚， 夹有湿热、 瘀血临床多见。张大宁 [2] 将肾性血尿的病机归纳为 肾虚血瘀， 病位在肾 （膀胱） ， 并与肝、 心、 脾脏等密切 相关。初期多属热证、 实证， 久则为虚实夹杂之证。 何学红 [3] 认为， 肾性血尿病机总属脾肾气虚， 统摄无 权， 肾阴虚脉络灼伤。外感湿热、 脾肾气虚、 素体阴虚、 情志抑郁等均可导致肾性血尿的发生。 隋淑梅 [4] 认为， 气不摄血， 血热迫血妄行， 瘀血阻络、 血不循经所致肾 络损伤、 血溢脉外为肾性血尿的病因病机。宋立群 [5] 认为， 肾性血尿病机可概括为 “热、 湿、 虚、 瘀” ， 临床临 证中多见 “热、 虚、 瘀” 3 型， 以肾脏受损为特点。并认 为瘀血是肾性血尿中的病理产物， 同时又是肾性血尿 缠绵反复难愈的病因关键。孙劲秋 [6] 认为， 情志因素 在慢性肾病的进展中起着重要的作用， 可直接致肾脏 疾病诱发和加重， 此因素往往并见于内伤尿血各型， 并不独立存在。肾性血尿者的情志证型主要表现为 心肝火盛型， 此型多见于湿热壅结、 气机郁滞 2 型； 心 脾两虚型可见于所有的内伤血尿。??
综上， 目前肾性血尿的常见病因多为虚、 热、 湿、 瘀及情志因素， 病位在肾和 （或）膀胱， 并与肝、 心、 脾 等脏器相关， 病机多为肾 （脾）虚、 湿热、 血瘀， 证属本 虚标实或虚实夹杂。其中肾性血尿迁延难愈的原因 多以病理产物 “瘀血” 的存在为关键。
辨证论治
1 辨证分型论治
赵刚 [7] 将肾性血尿分为阴虚内热、 气阴两虚、 脾 肾气虚、 湿热内蕴、 瘀血阻络 5 型。阴虚内热治以滋 阴降火， 凉血止血， 滋阴佐以化瘀， 方选二至丸合知柏 地黄汤； 气阴两虚治以益气养阴， 忌温燥， 方选大补元 煎； 脾肾气虚治以健脾补肾， 益气摄血， 方选无比山药 丸； 湿热内蕴治以清热利湿、 凉血止血， 方选小蓟饮子； 瘀血阻络治以活血行气化瘀， 方选桃红四物汤。隋淑 梅 [4] 在五脏辨证的基础上， 将肾性血尿归纳为心火亢 盛、 肝郁化火、 脾不统血、 风热犯肺， 移伤肾络、 肾气不 固、 肾阴虚火旺 6 型。心火亢盛， 导赤散加减； 肝郁化 火， 丹栀逍遥散加减； 脾不统血， 补中益气汤加减； 风 热犯肺， 移伤肾络， 银翘散和甘草桔梗汤加减； 肾气不 固， 无比山药丸加减； 肾阴虚火旺， 知柏地黄汤加减。 在治疗中方药的选择亦注重以五脏辨证为关键。何学红 [3] 将肾性血尿分为外感风热、 湿热下注、 气阴两 虚 3 型。外感风热型， 以疏风清热、 凉血止血为治则， 多用银翘散， 佐以白茅根、 小蓟等凉血止血药； 湿热下 注以清热利湿、 凉血止血为证治要点， 常用八正散加 减， 佐以活血化瘀之药， 为防闭门留寇， 当慎用收涩药； 气阴两虚以益气养阴、 凉血止血为治则， 以自拟方降 血丹加减， 佐以滋阴补肾、 化瘀止血药； 虚火内盛者予 以知柏地黄丸加减， 佐以凉血止血药。认为无论病程 长短， 在用止血药同时应当酌情配以活血化瘀药及理 气药。谢桂权 [8] 将肾性血尿分为 5 型， 风热 （毒） 侵袭 者， 银翘散合凉血止血药， 若热度明显， 五味消毒饮加 减； 外感风寒郁里化热者， 麻黄连翘赤小豆汤加减； 湿 热内蕴者， 二妙散合小蓟饮子加减； 瘀血内阻者， 血府 逐瘀汤加减； 阴虚火旺者， 知柏地黄丸或知柏地黄汤 加减， 并佐以凉血、 养血止血药； 脾肾两虚者， 参芪地 黄汤加减； 气虚不摄者， 补中益气汤或四君子汤加减， 酌情加收涩止血药。在此基础上着重辨肺脾肾之脏 腑虚实与病性之寒热， 倡导在疾病不同时期灵活运用 八法。
2 辨证分期论治
蔡英奇 [9] 将肾性血尿分为早期、 中期、 后期三期 论治。并认为早期病机以 “热”为关键， 多见于急性 肾炎、 慢性肾炎急性发作期， 故治以 “凉” ， 佐以少量止 血药； 中期病机以 “虚”为主， 故治以 “补肾” ， 佐以清 热凉血止血之品； 后期病机总属 “瘀” “虚” 交杂， 治疗 以 “通” 为要， 佐以补肾益气止血之药。临证倡导忌过 用寒凉止血药以防寒凉太过， 忌大量使用炭类止血药 以防癃闭之证， 主张宜在止血同时适当配伍活血化瘀 或活血止血药。宋立群 [5] 认为， 肾性血尿初期多由邪 热与湿邪致肾和膀胱或其脉络受损， 血溢水道、 血不 循经所致， 治疗以清热利湿、 凉血止血为要， 应多用丹 皮、 白茅根、 栀子、 白花蛇舌草， 并加用小蓟炭、 槐花炭 等药， 并可佐以黄芪等扶正之品。中后期肾性血尿多 由瘀血痹阻肾络致血离经溢而成， 针对病机治以活血 通络、 化瘀止血， 多选用茜草、 蒲黄、 三七等， 意在 “止 血不留瘀” 。
综上， 中医药对肾性血尿的治疗仍是紧扣疾病病 因病机为关键， 循因、 审证、 定性、 辨证， 依证选药， 并 顾兼证， 在疾病的不同阶段辨证施治、 灵活用药为治 疗肾性血尿之大法。
验方治疗
崔久红 [10] 采用血尿冲剂治疗肾性血尿 40 例， 方 药组成： 穿山甲粉 20g， 琥珀粉 20g， 花蕊石粉 20g， 水 蛭粉 10g， 土鳖虫粉 10g， 大黄粉 10g， 治疗过程中根据 患者具体情况调整具体用量， 治疗总有效率为 95%， 疗效甚好。马进 [11] 用玉肾露药方治疗以气阴两虚为 基本证型的肾性血尿有独到之处， 疗效甚好。基本 方组成： 黄芪 35g， 太子参 20g， 白术 15g， 枸杞子 10g， 泽兰 15g， 菟丝子 10g， 山茱萸 20g， 丹参 10g， 金樱子 10g。何世东 [12] 自创清热凉血活血方治疗肾性血尿 成效明显， 基本方组成： 生地 20g， 蒲黄 15g， 茅根 30g， 小蓟、 仙鹤草各 15g， 血余炭 6g。外邪侵袭， 入里化 热， 扰动血分加用淡豆豉、 桔梗各 10g， 五灵脂、 茜根各 15g， 茯苓 20g， 牛膝 10g， 赤芍 15g， 白花蛇舌草 30g， 大蓟 15g。脾肾气虚， 统摄无权， 血不循道加用枸杞子 各 15g， 熟地黄 20g， 山茱萸 15g， 山药 20g。张根腾 [13] 对肾性血尿的治疗有独到见解， 以活血化瘀为论治肾 性血尿大法， 自拟银翘茅根汤、 柴莲茜草汤、 萆薢瞿麦 汤、 两地连翘汤、 芪萸二仙汤加味等分别对症治疗肾 性血尿风热夹瘀、 热毒血瘀、 湿瘀互结、 阴虚血瘀、 阳 虚血瘀等行之有效。 中成药治疗
1 口服中成药
叶晓艺等 [14] 以肾炎康复片治疗单纯血尿慢性肾 炎90例， 治疗组有效率 （85.6%） 高于对照组 （66.7%） 。 黄迪等 [15] 以肾炎康复片为对照组， 应用血尿灵治疗气 阴两虚型肾性血尿 110 例， 有效率 （89.11%）高于对 照组 （75.49%） 。谢权等 [16] 以黄葵胶囊为对照组， 应 用益肾胶囊治疗 IgA 肾性血尿 40 例有效率 （97.5%） 高于对照组 （80%） ， 治疗后复发率 （7.5%）低于对照 组 （37.5%） ， 不良反应以及副作用发生率 （5.0%） 低于 对照组 （55.0%） 。此外， 另外有报道用宁泌泰 [17] 、 血 尿安胶囊 [18] 等治疗本病亦取得较好的疗效。
2 中药注射剂
刘舒音等 [19] 应用注射用血栓通粉针剂治疗慢 性肾小球肾炎血尿 102 例， 治疗 15d 后总有效率为 81.3%。唐英 [20] 以潘生丁抗凝治疗为对照， 以黄芪注 射液合脉络宁注射液治疗慢性肾炎血尿 30 例， 治疗 组总有效率为 86.67%， 对照组总有效率为 30%， 治疗 组临床症状的改善明显优于对照组， 对慢性肾炎血尿 的控制优于对照组。
针药结合
赵献敏等 [21] 采用针刺足三里等穴位配合加味当 归补血汤治疗急性肾炎血尿 51 例， 治疗组有效率为 88.23%， 对照组有效率为 58.82%， 治疗组优于对照组。孙燕等 [22] 应用加味四物汤联合悬灸血愁穴治疗 隐匿性肾炎血尿 40 例， 治疗组和对照组临床总有效 率分 92.5% 和 70.0%。
中医药结合现代医学疗法
李怀平 [23] 运用中西医结合治疗单纯性肾性血尿 72 例， 治疗组予以厄贝沙坦、 双嘧达膜及肾炎康复片， 有效率 （86%）高于单纯西药治疗组 （68%） 。戴梅 [24] 以益气养阴、 清利湿热、 活血化瘀为基本治则， 选用血 尿康汤 （小蓟 30g， 三七 10g， 黄芪 30g， 仙鹤草 30g， 马 鞭草 30g， 茅根 20g， 失笑散 18g， 苦参 10g， 黄柏 10g， 炒荆芥 15g， 黄芩炭 15g， 红花 10g， 炙甘草 6g）为基 本方， 在采用潘生丁、 保肾康等抗血小板聚集治疗基 础上应用中药治疗肾性血尿 30 例， 结果中西医结合 组有效率 （86.7%）高于单纯西药对照组 （50%） 。王 群元 [25] 中西医结合治疗单纯性血尿 50 例， 在以潘生 丁、 贝那普利为基础治疗的对照组基础上， 以加用自 拟中药汤剂为实验组， 药用生地黄 20g， 小蓟 15g， 田 七粉 6g， 丹参 10g， 杜仲炭 20g， 炒蒲黄 10g， 大蓟 15g， 女贞子 15g， 白茅根 20g， 地榆炭 20g， 丹皮 10g， 旱莲草 20g， 石韦 12g， 茜草 15g， 艾碳 15g。实验组有效率达 82%， 高出对照组总有效率 28%。 综上， 肾性血尿是一种病因病机复杂、 缠绵难愈、 反复发作， 治疗上具有很大挑战性的疾病， 虽然中医 药对肾性血尿的治疗与控制较之西医有不可替代的 优势， 但是缺乏有力的循证医学证据及大型的实验研 究， 因此在重视古代及现代中医学经验的同时， 应与 时俱进， 积极开展前瞻性及临床实用性研究， 充分研 究中药治疗肾性血尿的作用机制， 结合现代医学重 积累、 促发展， 积极寻求治疗肾性血尿的新思路、 新? 方法。
参考文献
[1] ? 马伟忠 . 刘旭生教授应用补肾清热祛湿活血法治疗肾性血尿 经验 [J]. 河南中医， 2011， 31（4） ： 337-338.
[2] ? 薛丹枫， 徐英 . 张大宁教授治疗肾性血尿的思路与方法 [J]. 河 北中医， 2014， 36（9） ： 1286-1287.
[3] ? 王丽红， 何学红 . 何学红自拟降血丹治疗肾性血尿 [J]. 实用中 医内科杂志， 2016， 30（4） ： 20.
[4] ? 薛丕良， 蒋鹏娜， 王新伟， 等 . 隋淑梅老中医五脏辨证论治肾性 血尿的经验总结 [J]. 中医药信息， 2015， 32（6） ： 59-60.
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