王波 辽宁中医药大学附属第三医院   糖尿病肾病水肿与中枢性尿崩症，似乎没有可比性。一个以无尿或尿少为典型症状，另一个却以尿多、尿频为主要表现，但从中医学角度讲，二者都应该属于广义“水气病”范畴。笔者临床以真武汤加减“异病同治”，取得良好的效果。   案一：糖尿病肾病水肿   宋某，男，54岁，于2008年4月21日初诊。患者既往糖尿病肾病病史。自诉：四肢水肿半月余。曾自服西药双氢克尿噻等未见缓解。查：四肢凹陷性水肿，按之没指。伴见尿少、无汗、头晕乏力、畏寒、大便秘结，舌胖大齿痕，舌苔黄厚腻，脉沉弦。空腹血糖6.8mmol/L；尿糖（-）。综合体征及舌脉，辨为阳虚水湿泛溢肌肤，唯舌苔黄厚腻为阳气不足，不摄阴气，阴火上浮所致。治宜扶阳利水为主，兼以发汗。   处方：真武汤合麻黄细辛附子汤化裁。附子15克，茯苓30克，白术15克，白芍20克，桂枝15克，泽泻10克，砂仁20克，杜仲15克，五味子5克，细辛5克，麻黄10克，木瓜20克，炙甘草15克，加生姜10片，大枣10枚。5剂，水煎服，日1剂。   二诊（2008年4月27日）：头晕乏力、便秘等症状均有所好转，但水肿、畏寒症状依然。查舌苔脉象同前，遂上方附子加至20克（先煎1小时），大腹皮10克，生龙牡各30克。后2008年5月6日、12日、22日、30日几次来诊，均以草果、肉桂、坤草进退，附子最大剂量加至25克，肉桂加至30克。经中药治疗，水肿几乎尽消。   案二：中枢性尿崩症   张某，男，22岁，于2009年5月7日初诊。患者半年来无明显诱因出现多尿症状。每于日间小便十余次，有时甚至点滴不出，但仍有尿意。夜间更甚，每于入夜睡后加重，夜尿最多可达20余次，几乎不能进入深睡眠。因在上大学，故而非常苦恼。曾于多家医院查肾上腺CT，脑垂体CT等均无异常。经其朋友介绍来诊。四诊见其面色白光白，手足凉，畏寒，舌胖大齿痕，脉沉弦无力。诊断：肾阳不足证，阳不化津。   患者畏寒肢冷，面色白光白，舌胖脉沉均为肾阳不足，阳不化水，津液不布的表现。此患者年纪较轻，在排除垂体瘤等器质性病变之后，寻以中医治疗。尿液多而津脱，但温阳尚可蒸腾津液气化。   处方：真武汤加桑螵蛸散化裁。茯苓45克，生白术30克，黑附子15克，生姜15克，白芍30克，桑螵蛸30克，五倍子10克，桂枝15克，升麻10克，菟丝子30克，炙甘草15克，7剂，水煎服，日1剂。   二诊（2009年5月15日）：自述服上方之后夜尿减少为10余次，白天尿意仍频，但畏寒症状稍缓解。舌脉仍同首诊。效不更方，仍以上方加减：茯苓60克，生白术30克，黑附子18克，生姜15克，白芍30克，生龙牡各30克，桑螵蛸30克，五倍子15克，桂枝15克，升麻10克，菟丝子30克，炙甘草30克，10剂，水煎服，日1剂。   三诊（2009年5月25日）：自述服上方之后，夜尿减少为3~4次，白天尿次亦减少，睡眠好转。查舌胖大，舌尖红，脉沉无力。于二诊方加栀子25克，淡豆豉（后下）25克。   后于电话告知，服药后诸症好转，夜尿为1~2次。因准备期末考试遂停中药。遂嘱其以金匮肾气丸善后。   按：水肿病与尿崩症在症状角度似乎截然相反。其现代医学的病理机制也完全不同。但从中医学角度讲，此两例病例症状虽然不同，但病机却相同，均可以归纳为 “水气病”范畴。按照经方名家胡希恕对《金匮要略》所论，其中4篇：奔豚气病脉证并治第八、痰饮咳嗽病脉证并治第十二、消渴小便不利淋病脉证并治第十三、水气病脉证并治第十四，都应属于广义水气病范畴，而并不单纯指第十四篇而言。《伤寒论》小青龙汤证条文中首提“水气”一词，刘渡舟教授谓其为“寒水之气”，并著有“水证论”一文。   案一，患者多年糖尿病肾病水肿，辨为肾阳不足，阳不运化水气之水肿，得以奏效。方中以真武汤温肾助阳行水，以麻黄细辛附子汤开发其腠理，“发汗利小便”乃是治水之大法，此即遵《内经》之意。病情日久，恐利水伤阴，加杜仲、木瓜、五味子以敛阴液，防祛邪太过。加砂仁、炙甘草固护脾胃，以运化水湿。反复五诊，均以上方进退，附子最大加至25克，肉桂加至30克，未见不良反应，守方治疗，水肿几乎尽消。   案二，患者现代医学理化检查未发现器质性病变，论其症状应对应《金匮要略》肾气丸证“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。但考虑患者年轻，病情较重，且消渴症状不明显，遂以真武汤为方底治疗。方以真武汤温阳助肾，布化水气。以桑螵蛸，五倍子涩尿止淋。合入菟丝子温补肾阳，且药味平和。桂枝助阳化气，升麻举阳升陷，沟通上下。大量茯苓“通因通用”寓升于降。三诊舌尖红，乃水虚火不实，虚火内扰，心肾不交，加栀子豉汤清宣内热，治其标。反复来诊，诸症缓解。   以上两则病例共同点是中医病机相同，但症状迥异，临床医师当以鉴别。(王波)

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