病因病机
中医认为肥胖的病因主要为遗传、 饮食不节、 好 逸恶劳等。西北之域， 其人禀赋硕大， 指出了遗传因 素在肥胖中的地位。 《素问》所说 “西方者， 金玉之 域其民华食而脂肥” ， 《素问》 说： “有病口甘者此人必数食甘美而多肥也” ， 明确指出肥胖的病因主 要是嗜食膏粱厚味， 饮食不节。 《金匮要略》 论述 “夫 尊荣人， 骨弱肌肤盛” ， 指出肥胖的成因是由于好逸恶 劳， 运动量少， 肥胖虽是形体有余， 但是筋骨由于不常 劳作而脆弱。中医认为肥胖的病机主要是多痰、 少气。 《格致余论》 提出 “肥白人多痰饮” 。刘完素曰： “血实 气虚则肥” ， 指出肥胖的病机为气虚。吾师认为肥胖 的病因多是由于先天不足， 饮食不节， 久坐及情志内 伤， 使脾气不足， 脾失健运， 导致津液输布失常， 津液 为痰， 痰湿泛溢周身而成肥胖。因此引起肥胖的原因 为气虚， 主要为脾气虚兼夹痰湿。 《脾胃论》 ： “脾胃俱 实则能而肥” 。因此吾师认为肥胖亦有实证。
治疗经验
吾师认为肥胖的病机虚者为气虚兼夹痰湿， 实者 为胃热湿阻。 《石室秘录》 曰： “肥人多痰， 乃气虚也必须补其气” 。吾师根据中医 “治病求本” 的原则， 对 于虚证在治疗时予健脾益气以固其本， 同时佐以化痰 祛湿。实证以健脾清热、 化痰祛湿为治疗大法。以轻 身消脂散为基本方， 并可根据虚、 实及兼夹气滞、 血瘀 的不同分型论治。
1 自拟方治疗
轻身消脂散是吾师治疗单纯型肥胖的基本方， 其 方由藿香正气散、 温胆汤二方加减而成。藿香正气散 具有解表化湿， 健脾理气之功效， 可用来治疗外感风 寒， 内有湿滞。依据其病机， 吾师以此方加减运用于 治疗脾虚湿盛的肥胖症。在本方中吾师重用厚朴、 白 术， 认为厚朴善治食积腹满与大便秘结， 为一条行气 排污去垢的通道， 湿邪亦可由此排出。湿浊形成根源 在于脾失健运， 而方中白术健脾益气， 宜用于脾虚湿 困而偏虚， 且对寒热虚实各种水肿有效。 温胆汤出自于 《集验方》 ， 后来被 《千金方》等所 记载才得以保留 [1] 。原方中由半夏、 橘红、 枳实、 竹 茹、 茯苓、 甘草六味药物组成， 用来治疗 “大病后虚烦不得眠” 。吾师认为温胆汤的特殊运用指征为口苦， 咽不利， 脉弦或滑等症， 但在临证治疗时， 吾师抓关键 问题， 患者在主要症状中只要符合以上一二症就可应 用， 不必都具。各药并用， 可健脾补肾， 涤荡痰湿， 效 果显著。吾师将以上两方加入山楂、 麻黄两药而成自 拟方剂 “轻身消脂散” 。现代研究表明山楂含有黄酮 或黄酮苷类化合物金丝桃苷、 槲皮素、 牡荆素、 儿茶精 等， 具有降低血脂、 抗动脉粥样硬化作用， 是减肥处方 中的常用药物 [2] 。麻黄碱加咖啡因对单纯性肥胖患者 具有减少体重和脂肪的作用， 且腰围和臀围亦明显减 小， 血液中的甘油三酯水平明显降低 [3] 。轻身消脂散 的主要功能是健脾化湿， 涤荡胃肠， 使体内停聚的脂 膏及湿浊消除， 故而身轻。
2 辨证论治
吾师在治疗本病时遵循中医基础理论， 重视整体 观念， 强调辨证论治， 四诊合参。脾虚湿盛型单纯型肥 胖患者大多表现为形体肥胖， 肢体困倦， 神疲乏力， 痰 涎壅盛， 不易咳出， 舌淡， 苔白， 边有齿痕， 脉濡细。治 疗应健脾益气， 化痰兼以除湿。方以轻身消脂散去藿 香加当归治疗。当归可以补血活血、 润肠通便， 吾师认 为脾虚的患者大便本不实， 加之当归则脾虚更甚。胃 热湿阻型的单纯型肥胖患者大多表现为多食， 消谷善 饥， 口甘， 舌红， 苔黄腻， 脉弦滑。治以健脾清热、 化痰 祛湿。方以轻身消脂散加佩兰， “兰草汤” ?只用佩兰一 味药来治疗 “脾瘅症” 。吾师认为佩兰在清胃热、 去舌 苔厚腻方面效果显著。吾师认为无论是脾虚湿盛证， 还是胃热湿阻型均可兼夹气滞与血瘀。若见患者气滞 明显， 症见胸胁部疼痛不适， 口苦， 舌胖大， 苔白， 脉弦 细。予轻身消脂散加柴胡、 黄芩同时加大陈皮、 橘红剂 量。柴胡和黄芩相伍使用可增强药物的利胆作用， 其 最佳的比例在 1∶2 ～ 1∶1 [4] 。但吾师习惯将柴胡和 黄芩以 1∶2 的比例应用。在肥胖并发高脂血症的患 者里， 痰浊、 血瘀之间存在的因果联系已被认知， 并且 痰瘀一直贯穿在高脂血症病程中 [5] 。 因此临证治疗时， 在化痰的同时亦活血化瘀。若见患者血瘀明显， 症见 面色紫红， 舌有瘀斑， 予轻身消脂散加当归、 川芎。 3 饮食、 运动、 调畅情志疗法 吾师认为长期喜卧好坐则易致气虚脾虚， 脾气虚 弱， 运化失司， 水湿停聚， 化为膏脂亦能引起肥胖。饮 食、 运动疗法是治疗单纯型肥胖患者最基本的方法， 其他的治疗方法必须以此为基础。吾师常嘱来诊患 者于餐后半小时适当运动， 重在坚持， 并嘱其食低糖、 低热量的食物。但也要保证机体各种营养素需要， 维 持机体热能摄人与消耗间的负平衡状态， 在体重逐渐 下降的同时， 患者不会产生厌食、 腹泻、 体力下降的副 反应。患者可以以枸杞子、 荷叶煎茶代水， 早晚各一 次口服。实验研究表明枸杞多糖 - 可通过调节机体 的能量代谢达到降脂减肥的作用 [6] ， 荷叶生物总碱在 减肥的同时能达到降脂的作用并且无明显腹泻和抑 制食欲现象 [7] 。本病患者多具有抑郁、 自卑等不良情 绪， 吾师在治疗时以医者医心之法首先予患者进行积 极的心理疏导。其次抓住患者的临床症状辨证治疗， 常常会取得良好的治疗效果。
病案举例
吴某某， 女， 30 岁， 职员， 河北邢台人。2015 年 4 月 1 日首诊。以肥胖， 久坐懒动， 动则易汗出， 乏力， 饮食睡眠可， 二便调来诊。诊见形体肥胖， 舌质淡， 舌 体胖大边有齿痕， 舌苔白腻， 脉濡缓。测身高 161cm， 体重 78kg， 腰围 90cm， 臀围 90cm， BMI30.12。生化及 B 超等检查无器质性病变。治以健脾益气， 化痰除湿。 方以轻身消脂散去藿香加当归、 黄芪。药用当归 15g， 半夏 10g， 黄芪 15g， 陈皮 10g， 紫苏 10g， 白芷 10g， 厚 朴 15g， 大腹皮 10g， 桔梗 15g， 茯苓 15g， 党参 10g， 黄连 10g， 枳实 15g， 竹茹 15g， 大黄 10g， 山楂 20g， 麻 黄 10g， 生 姜 2 片， 大 枣 10 枚； 14 剂 水 煎， 100mL 日 2 次口服。同时嘱其控制饮食与餐后半个小时运 动。2015 年 4 月 16 日复诊， 体重下降 5kg， 腰围减少 4cm， 乏力、 汗出症状明显好转。效不更方， 上方加香 附、 乌药各 10g 再予 14 剂。 2016 年 5 月 6 日电话随访， 吴某自述体重维持在 66kg 左右， 腰围 81cm。 按?该患因久坐懒动而日渐肥胖， 中医证属脾虚 湿盛， 故治以健脾益气， 化痰除湿， 方以轻身消脂散加 减， 以饮食运动为基础， 使肥胖得到控制。
结 语
综上， 王东教授治疗单纯型肥胖有丰富的经验。 吾师认为本病的病因多是由于先天不足， 饮食不节， 久坐及情志内伤。病机虚者为气虚兼夹痰湿， 实者为 胃热湿阻。在中医治病求本理论指导下， 以自拟方剂 轻身消脂散为基本方， 并可根据虚、 实及兼夹气滞、 血 瘀的不同分型论治。同时以饮食、 运动疗法兼以调畅 情志为治疗本病的基本方法， 临床取得较好疗效。
参考文献
[1] ? 马伯艳， 秦佳佳， 张福利.浅论温胆汤之源流[J]． 辽宁中医杂志， 2007， 34? （3） ： 281?-282．
[2] ? 翁维良， 焦东海 . 实用中西医结合肥胖病学 [M]．北京： 学苑出 版社， 1997： 215-223．
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