1 体用学说概述及其在中医学中的运用
体用， 是中国古代哲学本体论中表达本体与现象、 实体与功用关系的一对重要范畴。所谓“体” ， 即本 体， 实体;所谓“用” ， 即现象， 功用。体用范畴萌芽于 先秦， 成熟于魏晋。古代哲学在构建其哲学体系时， 常 以 “有体有用 ” “明体达用 ” “体用不二” 立宗。关于体 用二者的关系， 结合历代学者所言， 可从两个层次进行 理解 ［1 ］ :其一， 万物皆有体、 用二属性。如唐朝易学家 崔憬在其著作 《周易探玄》 中所云 :“凡天地万物， 皆有 形质。就形质之中， 有体有用， 体者即形 质也， 用者即 形质上之妙用也。 ” 其二 ， “体” 与“用” 二者不可分， “体” 不可自我实现， 而由 “用” 来实现 ， “用” 不可独自 呈现， 须由 “体” 来决定， 如程颐所言 :“体用一源， 显微 无间 。 ” (《周易程氏传》 序) 中医学在其发展过程中， 深受古代哲学思想的影 响。早在 《内经》 中就有脏腑与体、 用关系的描述， 开 体用学说之先河。如《素问·五运行大论》 曰 :“东方 生风……在体为筋……其用为动;……西方生燥…… 在体为皮毛……其用为固;北方生寒……在体为骨 ……其用为藏。 ” 这里的体是指与脏腑相关的组织， 即 筋、 脉、 肉、 皮毛、 骨等;用是指作用 。《内经》 以降， “体 ” “用” 分别在相关医学典籍中有所论及， 如金代李 皋 《脾胃论》 提出 “天地互为体用四说” ， 强调自然界的 事物发生与发展， 是互为体用的， 如在地的 “木火土金 水” 之体， 化为在天的“风热湿燥寒” 之用， 予人体以 “生长化收藏” 的生理功能。清末医学家章楠在 《医门 棒喝》 一书中对体用亦有论述， 如“君火为体， 相火为 用， 体用虽二， 究其源， 实则一火而已。 ” 可见章楠所论 的 “体” 与“用” 与程颐的“体用论” 有一定的相通之 处。
纵观历代医家及医学典籍关于脏腑体用的论述， 其含义可概括如下:所谓体者， 指形质， 即脏腑本身、 所 藏之精气血及其所络属之形体、 官窍等组织;所谓用 者， 指功用， 即功能所主、 阴阳属性和气血运化(升降 出入等气化机能)等方面。体用虽分而名之， 但二者 是相互依存的， 即体用不二。在中医学中， 体用关系不 仅用于阐释脏腑生理病理， 还用于探究药物性味功效。 如李时珍在 《本草纲目》 中指出， 用药宜以 “气味、 主治 附方， 著其体用也。 ” 综上所述， 体用学说在《黄帝内 经》 时期已有萌芽， 之后经过历代医家的发挥、 实践与 总结， 其内容逐渐完善而被广泛应用。
2 肝、 肾体用论
叶天士 《临证指南医案·肝风》 云 :“肝为风木之 脏， 因有相火内寄， 体阴用阳， 其性刚， 主动， 主升。全 赖肾水以涵之， 血液以濡之， 肺金清肃下降之令以平 之， 中宫敦阜之土以培之， 则刚劲之质， 得为柔和之体， 遂其条达畅茂之性， 何病之有?” 由此提出了著名的 “肝体阴而用阳” 的学术观点， 并阐明了内在涵义。其 含义有三:其一， 肝的疏泄和藏血功能是相互制约， 相 辅相成的。肝主藏血， 其体为阴;肝主疏泄， 调畅气机， 性喜条达而为用阳(藏血为体， 疏泄为用)。其二， 肝 之形质虽阴柔， 且贮藏大量血液， 但其性用却刚烈， 好 升好动， 常凌犯他脏， 故曰“体阴用阳” 。其三， 肝以血 为体， 以气为用， 故有 “体阴而用阳” 之称 ［2 ］ 。
吴鞠通 《医医病书》 曰 :“肾为足少阴， 主润下， 主 封藏， 体本阴也;其用主布液， 主卫气， 则阳也。 ” 提出 了肾体阴而用阳的观点。肾为五脏之一， 处下焦， 且 “肾藏精 ” “肾为水脏” ， 精水皆为至阴至柔之物， 故肾 体为阴 ［3 ］ ;肾用在气， 肾为水之下源， 肾水的调节， 依靠 肾的气化作用完成， 肾为气之根， 肾气充沛， 纳气归根。 皆属阳用， 故肾用阳。 肝肾之体为阴， 肝肾之用为阳， 此为肝肾体用论。 此外， 肝藏血， 肾藏精， 精血同源;肝主疏泄， 肾主闭藏， 共同维持机体气血阴阳的平衡。
3 抑郁症从肝、 肾论治
3. 1 基于肝、 肾体用探讨抑郁症的病因病机 中医虽 无 “抑郁症” 病名， 但根据其症状体征应归属于 “六郁” “脏躁 ” “梅核气 ” “百合病” 等范畴， 即指情志抑郁之 类的疾病。中医学认为， 情志活动正常与否与以下两 方面息息相关。(1)情志活动是以脏腑所化生和贮藏 的精、 气、 血为物质基础。脏腑精血者， 属体也 。“脑 为元神之府” ， 是主宰精神活动的器官， 中医认为脑髓 之盈亏关系着“脑主神明” 的功能。肾体藏精， 精生 髓， 诸髓汇于脑， 肾中精气是脑生理机能正常和维持人 体精神活动的物质基础;就肝和脑的关系而言， 肝体藏 血， 血上供于脑， 血足则脑髓充盈， 能够正常发挥其精 神主宰的功能 ［4 ］ 。再者， 中医常常强调肝肾精血同源， 精血相互滋生， 肝肾之体充足则通过脑作用于机体， 使 情志功能保持正常。(2)脏腑之气的运动变化， 在情 志活动中也发挥着重要作用。气化者， 属用也。肝用 主疏泄 ， 《素问·病机气宜保命集》 将肝主疏泄功能解 释为 “此脏气平和则敷和， 太过则发生， 不及则委和” ， “敷和” 为敷布和谐之意， 即疏泄功能正常则气机调 畅， 气血和调， 机体的生理功能得以正常运行， 人体对 外界客观事物的刺激能够产生正常的情志变化。反 之， 若肝失疏泄， 气血运行紊乱， 包括不及和太过两方 面， 肝用不及， 则肝气郁结， 表现为郁郁寡欢;肝用太 过， 则肝气有余， 功能亢进， 表现为躁狂的症状， 皆会导 致抑郁症的发生。肾用主要体现在肾阳的生理功能 上 ， 《素问·生气通天论》 认为“阳气者， 精则养神， 柔 则养筋” ， 又 《黄帝内经》 指出 :“阳主动” ， 肾阳又为一 身阳气之根， 动力之源， 肾阳充足则神定气清， 神志活 动正常。相反， 肾用失常多表现为不及， 即肾阳虚衰， 阳气升发不足， 则神失温养， 症见精神抑郁不乐， 甚至 悲观绝望;同时肾阳不足不能化生肾精以充养脑髓， 脑 失所养， 神识失常， 则可表现为记忆减退、 认知迟钝等; 此外， 阳不足也可导致肾藏志功能失常， 故意志减退、 兴趣丧失、 注意力不集中等抑郁症状的病机也归结于 肾 ［5 ］ 。基于肝肾同源， 肝用失于疏泄会影响肾用之封 藏， 而肾为肝之母， 肾阳不足， 不能鼓动肝气升发， 疏泄 失司， 加重情志抑郁， 而导致肝肾同病。除此之外， 体 用二者不可分， 肝阴肝血不足， 阴不制阳导致肝失疏泄， 肝用失常;肾阳不足， 肾用失常， 不能化生肾精， 也 可导致肾体亏损。概而言之， 情志之变， 多责之于肝肾 之体亏损而为用过逆或不及。有学者曾运用汉密尔顿 抑郁量表(HAMD) ［6 ］ 对患者的抑郁症状进行评定， 结 果显示 HAMD 量表的阻滞因子(包括抑郁情绪、 兴趣 减退、 工作能力下降、 迟缓等抑郁症核心症状)与肾阳 虚因子呈正相关， 而与肝气郁结、 肝郁化火因子呈负相 关。HAMD 量表的焦虑躯体化因子(包括精神性焦 虑、 躯体性焦虑、 胃肠道症状、 疑病和自知力、 全身症 状)与肝郁化火相关性最强。研究结果表明， 肾虚及 肝郁化火因子对抑郁症的发病具有重大意义， 而将肝 气郁结作为抑郁症的基本病机的观点是有待商榷 的 ［7 ］ 。
3. 2 运用体用学说指导抑郁症的临床证治 目前， 抑 郁症的中医辨证分型尚未有统一的标准。就肝、 肾体 用方面而言， 肝用疏泄， 喜条达而恶抑郁， 患肝郁证者 甚多， 表现为持久的心境低落， 是肝用不及的体现;但 肝用失常不可忽略过逆的方面， 抑郁症患者还可出现 狂躁， 运动性激越的病理表现， 此即为肝用太过， 肝郁 化火之证。临床上有医生根据现行公认的抑郁症诊断 标准(CCMD －3)中拟定的主要症状进行分析， 认为抑 郁症的中医辨证应以虚证为纲， 其中又以肾虚为最常 见， 老年抑郁症、 更年期妇女抑郁症多以肾阳虚为病理 基础 ［8 ］ ， 故肾阳虚证在抑郁症中亦常常可见。再者， 前 人强调“体用不二” ， 郁证日久， 会损伤肝肾之体， 如 《类证制裁·郁证》 所云 :“凡病无不起于郁者……夫 六气外来之郁， 多伤经腑， 如寒、 火、 湿、 热、 痰、 食， 皆可 以消散解。若思、 忧、 悲、 惊、 怒、 恐之郁伤气血， 多损脏 阴， 可徒以消散治乎?” 由此可知， 肝肾之体阴血亏虚 之证亦可常见 ［9 ］ 。基于对抑郁症病因病机和临床症状 的认识， 抑郁症可大致分为以下两类:一、 肝肾之体不 足， 如肝阴虚， 肝血虚证， 肾阴虚证等;二、 肝肾之用失 调， 即用不及和用过逆， 如肝气郁结证(气郁化火)， 肾 阳虚证等。近年来， 有学者为了探索抑郁症中医证候 的分布规律， 运用贝叶斯网络模型结合聚类分析以及 专家经验对抑郁症中医证候进行研究， 结果发现， 肝气 郁结证、 肝郁化火证、 肝阴虚证、 肾阴虚证、 肾阳虚证皆 为常见证候 ［10 ］ ， 这与基于肝、 肾体用关系对抑郁症病 因病机的分析相吻合。
结合以上分析， 对于抑郁症的治疗应以调肝、 补肾 及体用兼顾为原则。基于 “肝体阴而用阳” 的特点， 调 肝治法的内涵相对丰富， 既要针对肝体不足以补养肝 阴肝血， 又要针对肝疏不及和太过进行综合调治 ［11 ］ 。 肝疏不及， 肝气郁结者， 宜疏肝解郁， 常选用辛味药物 舒畅条达， 如柴胡、 香附、 郁金等;肝疏太过者， 则宜清 肝平肝， 如加味四逆散 ［12 ］ 中施以栀子以清肝， 施以石 决明以平肝。然辛散之品易耗伤肝阴肝血， 故应兼用 养血敛阴之品， 如白芍、 当归、 生地等， 养肝体， 助肝用。 肝气郁结日久、 五志过极均易化火， 丹栀逍遥丸主治肝 郁化火之证， 方中以丹皮、 栀子清泻肝火， 用当归、 白 芍、 柴胡以养血补肝， 疏畅肝气， 不正体现了“体用兼 顾” 的思想 。《医宗金鉴·删补名医方论》 云:“ ……妙 在泻肝之剂， 反作补肝之药， 寓有战胜抚绥之义矣。 ” 肾体肾用失常则以虚为主， 主要包括肾体不足的肾阴 虚和肾用失常的肾阳虚两方面， 故临床治疗抑郁症针 对肾方面常常以滋养肾阴和培补肾阳为主， 如补肾益 神方 ［13 ］ 中以熟地、 枸杞子、 山萸滋肾阴， 以巴戟天、 杜 仲、 肉苁蓉补肾阳， 以补为主， 体用兼顾， 效果颇佳。中 医治疗讲求整体调节， 故中医临床治疗抑郁症应从肝 和肾论治， 以肝肾的体用同治为基本大法。目前临床 上已有采用滋水清肝饮、 补肾调肝清心方等治疗抑郁 症取得良好疗效的报道 ［14 －16 ］ 。
4 结语
综上所述， 笔者认为肝、 肾皆为“体阴而用阳” 之 脏， 肝、 肾之体亏损， 肝、 肾之用失调是抑郁症发病的重 要机制， 对抑郁症的中医治疗， 不应囿于传统的疏肝解 郁的思路， 应强调调肝和补肾以及肝肾的体用同治。
来源：上海中医药杂志 作者：黄云玲 严灿 吴丽丽
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