血栓闭塞性脉管炎是主要累及四肢的中小动脉为主的慢性炎性疾病,多发于青壮年,男性多见,属中医“脱疽”范畴。《灵枢·痈疽》载:“发于足指,名脱痈,其状赤黑死不治,不赤黑不死,不衰,急斩之,不则死矣。”其提出了本病的典型症状,并提出了手术疗法。汉代名医华佗在《神医秘传》言:“此证发于手指或足趾之端,先痒而后痛,甲现黑色,久则溃败,节节脱落,宜用生甘草,研成细末,麻油调敷……内服药用金银花三两,元参三两,当归二两,甘草一两,水煎服……”最早提出了本病的内服药物疗法和外敷药物疗法。其提出的四妙勇安汤在后世得到了广泛的应用。《刘涓子鬼遗方》明确提出为“脱疽”,经脉受损,气血不畅,络道瘀阻,为此病之病机。现代医学认为,其病理变化为血管壁的周期性、阶段性、非化脓性炎性改变及血管腔内血栓形成,血管闭塞,引起肢体缺血。临床典型表现为间歇性跛行,严重者可并发溃疡、坏。崔公让教授认为瘀为本病发病之本,湿为之表现,故应将活血化瘀贯穿治疗的始终。

  分型辨治

  1.寒湿阻络

  临床表现:此型较为多见。轻者患肢怕冷,肢端苍白或潮红,麻木疼痛,遇寒痛剧,跛行明显,步履不利,舌质淡,舌苔薄白,脉沉细或迟缓;重者面色黑暗,面容不华,精神疲倦,畏寒怕冷,肌肉萎缩,皮肤肌肤枯槁,肢体坏死,脓液量少,腐肉干枯,脉沉细或沉涩,舌质红或红绛,苔薄黄、燥黄或黑燥。

  治则:温经散寒,活血通络。

  方药:阳和汤麻黄附子细辛汤通脉活血汤

  药物组成:麻黄9克,制附片15克,桂枝10克,肉桂10克,当归20克,丹参30克,鸡血藤30克,炮山甲12克,黄精20克,玉竹20克,陈皮30克,薏苡仁30克,甘草10克。

  2.血脉瘀阻

  临床表现:患肢见固定性疼痛,肢端紫红、暗红或青紫色,或有瘀点瘀斑。舌质红或红绛有瘀点,苔薄白,脉沉数或沉细涩。

  治则:活血化瘀通络。

  方药:通脉活血汤

  药物组成:当归20克,丹参30克,鸡血藤30克,炮山甲12克,黄精20克,玉竹20克,陈皮30克,薏苡仁30克,甘草10克。 

  加减运用:气虚黄芪党参茯苓脾虚党参茯苓白术山药。血瘀重者加水蛭桃仁穿山甲地龙。疼痛重者加乳香没药血竭三七。瘀而化热者加金银花石斛生地丹皮阴虚生地知母玉竹天花粉气滞者加陈皮香附

  3.热毒炽盛

  临床表现:轻者患肢皮肤潮红,肿胀,发热,疼痛,患肢有小范围的溃疡或坏舌质红绛,苔黄燥或黄厚,脉洪数或数大。重者患肢严重肿胀,,全身高热,神昏谵语,皮肤发红发热,或者皮肤发黑发暗,局部红肿热痛,脓液多,有恶臭味。舌质红绛,苔黄腻或黄燥或黑燥,脉洪数或弦数。

  治则:清热凉血解毒清热利湿解毒

  方药:四妙活血汤

  药物组成:当归20克,丹参30克,鸡血藤30克,金银花30克,玄参60克,甘草10克。

  加减运用:热毒炽盛者加地丁连翘黄连口干欲饮者加天花粉白茅根知母粳米水肿严重,小便短赤者加茯苓泽泻淡竹叶大便秘结者加大黄火麻仁芒硝

  4.气血两虚

  临床表现:面容憔悴,精神疲惫,消瘦无力,纳谷减少,患肢皮肤干燥、脱屑、爪甲无华,肌肉萎缩,四肢浮肿,新肉不生,肉芽灰暗或暗红,脓液稀薄,舌苔薄白,舌质淡,脉沉而无力。

  治则益气养血,活血化瘀。

  方药:人参养荣汤十全大补汤

  药物组成:黄芪30克,党参20克,白术15克,熟地20克,当归20克,芍药30克,丹参30克,鸡血藤30克,薏苡仁30克,甘草10克。

  加减运用:阴血虚者加黄精玉竹气虚甚者可加大补气药物药量;血瘀明显者可加用炮山甲水蛭

  验案举要

  张某,男,33岁,于2008年6月10日初诊。以双足发凉、疼痛、麻木伴反复溃疡十年余为主诉来诊。

  患者现双足发凉、疼痛、麻木,右足尤甚,难以行走,夜间疼痛加重。双下肢皮色苍白、粗糙、弹性差,肌肉瘦削,浅表静脉瘪陷。双足背肤色紫。右足大趾溃破,创面有少许白色分泌物,左足一、二、三、四趾缺如,双股动脉动脉动脉动脉搏动消失。双侧桡动脉动脉、尺动脉搏动消失。理化检查示双下肢末梢循环严重障碍。ABI:左侧0.5,右侧0.3。细菌培养阴性。舌质淡,苔白润,脉弦紧。

  中医诊断:脱疽(寒湿阻络);西医诊断:血栓闭塞性脉管炎。

  治以温经散寒,活血通络为法。拟以麻黄附子细辛汤通脉活血汤加减。

  方药:当归20克,丹参30克,鸡血藤30克,麻黄12克,细辛12克,桂枝15克,乳香15克,没药15克,薏苡仁30克,陈皮20克,甘草10克。取15付,日1剂,水煎服。同时定期外科清洁换药,及时清除坏死组织。嘱其:忌用热水泡脚,用温水洗脚。缺血肢体平放,保暖,避免加压,适当活动。保护肢体,避免外伤,防止感染。

  二诊(2008年6月25日):用药后,患者肢端苍白现象有所好转。舌质紫暗,有瘀点,苔白润。去桂枝乳香没药;加金银花20克,玄参20克,清热解毒养阴,加炮山甲12克,通络止痛。取15剂,日一剂,水煎服。定期外科清洁换药,外用抗绿生肌散

  三诊(2008年7月10):用药后,患肢溃疡面已基本无渗出,足部尚觉发凉,但麻木、疼痛已不甚明显。舌质淡,苔白,脉细弱。

  四诊合参,辨之为气血两虚型。以补养气血,活血化瘀为法,药用八珍汤加减。

  方药:黄芪30克,当归20克,熟地20克,赤芍30克,炮山甲12克,茯苓15克,党参20克,白术20克,甘草10克。取15剂,日一剂,水煎服。定期外科清洁换药,外用仲景药霜。嘱其服完中药后,服用通脉丸,每次两包,一日三次,连用2个月。

  按   血栓闭塞性脉管炎主要累及四肢的中小动脉,是肢体动脉缺血性疾病。因肢体缺血程度不同,出现肢体不同程度的疼痛,轻者酸胀,间歇性跛行,重者出现静息痛,严重者抱足而坐,彻夜不眠,痛如汤泼火燃;皮色可出现苍白、紫、潮红;由于肢体供血不足,皮肤的温度明显下降,皮温下降的程度与肢体缺血的程度成正比;动脉血管狭窄或闭塞,则脉搏可减弱或完全消失;肢体缺血肌肉出现萎缩,毛发脱落,皮肤粗糙,爪甲枯槁,甚者发生,或者遗留难以愈合的溃疡。中医强调“通则不痛,痛则不通。”

  崔公让采用中药活血化瘀以“通”其脉道,符合“通则不痛”的治则。现代科学方法如导管取栓等介入方法进行治疗、血管旁路手术等使血流通畅,这些西医改善血流的所谓“通”的方法,多适宜于大中血管阻塞。另外由于烟草中含有镉,易沉积在血管壁上,又吸烟后使血液黏度增强,故崔公让治病期间特别强调烟草的危害,反复劝说病人戒烟。崔公让认为瘀为发病之本,湿为本病之表现,活血化瘀贯穿疾病治疗的始终,遵循《素问·调经论篇》的“病在脉,调之血;病在血,调之络”,使肢体缺血症状得以改善,溃疡愈合。


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