第259节 细菌感染
虽然细菌感染也可引起发热，但大多数儿童的发热通常是由病毒引起的。细菌感染可能很严重，但通常都对抗菌类药物治疗有效。因此细菌感染的及时诊断对保证及时治疗十分重要。
细菌感染通常很难与病毒感染区分开。一般说来，细菌感染有引起高热的倾向（有时会高达41.0℃）以及白细胞总数增加。儿童包括两个月以下的婴儿，特别是没有脾或有其他免疫功能紊乱的儿童，以及有镰状细胞贫血的儿童都有易被细菌感染的危险。在恶劣的天气情况下，很多细菌和病毒感染都发生在冬季，也许拥挤的室内环境会助长这种感染，但有些感染的确是发生在夏季。
白喉
许多年前，白喉是造成儿童死亡的主要原因之一。目前，白喉在发达国家已很少见，主要是因为这种疾病的疫苗已经广泛应用。自1980年以来，美国只有不到5例的白喉发生，但白喉杆菌仍在全世界范围内存在，如果没有广泛接种疫苗，会导致此病的暴发流行。近50年中，最大的一次暴发流行正发生在现在的俄罗斯，以及前苏联的其他国家。
白喉杆菌通常是随咳出的飞沫经空气传播。此种病菌很少会因接触患者日用物品如衣服、玩具等而传染。通常，病菌在口腔及咽喉部粘膜的表面或附近部位繁殖，并引起这些部位感染。有些类型的白喉杆菌可释放毒力极强的毒素，而损伤脑和心脏。
【症状】
感染白喉杆菌后1～4天就会发病。初期的症状是咽喉有轻微疼痛，以吞咽时为明显。一般说来，儿童的常见症状有低热、心跳加快、恶心、呕吐、寒战和头痛。颈部的淋巴结可能会肿大。如果病菌存在于鼻腔内，患儿会流鼻涕，且经常只影响一侧的鼻孔。感染会从喉部扩散到声带，并使咽喉部水肿而减小空气的通道，出现呼吸困难。
白喉的典型表现是形成假膜。假膜是由坏死的白细胞、细菌和其他物质组成的膜状物，常位于扁桃体和靠近咽喉的其他部位。假膜很厚且硬，呈污秽的灰色。如果强行剥脱假膜，其下面的粘膜就会出血。假膜可能缩小气流的通道，或者突然完全堵塞气流通道，阻碍患儿呼吸，出现紧急情况。但是，一些较轻微的白喉，也可不产生假膜。
如果细菌释放出毒素，毒素会通过血液进入并损害人体组织，尤其是心脏和神经。对心肌的严重损害通常发生在感染后的10～14天，但也可能会在第1到第6周的任何时间。对心脏的损害可能轻微，只在心电图中显示轻度的异常；但有的也可能非常严重，而导致心力衰竭或突然死亡。
毒素通常影响特定的神经，如支配喉部运动的神经受累，可发生吞咽困难。这些神经在病程的第1周就会受到影响，周围神经在第3周到第6周开始受累，而导致四肢无力。心脏和神经的损害要经过很长时间才会极缓慢地康复。
白喉也会影响皮肤（皮肤白喉）。虽然这种病在热带更为常见，但在美国也发现了皮肤白喉，特别易发生在居住条件拥挤又不讲卫生的人当中（例如无家可归者）。在极少的病例中，白喉会影响眼睛。
【诊断和治疗】
医生检查咽喉痛患儿时发现假膜，则会怀疑小孩患白喉；通过用拭子从儿童喉部采取样品并在实验室中培养，如有白喉杆菌生长即可确定诊断。
白喉患儿一般应住在医院的加强监护病房，并需尽快使用白喉抗毒素（中和血循环中白喉毒素的抗体）。但使用前应先给患者做皮试，以保证他们对这种从马的血清中提取的抗毒素不过敏。如果患者对此药过敏，则需先使其脱敏。脱敏的方法为先给小剂量的抗毒素，然后再逐渐加大用药剂量。
在加强监护病房，医生和护士都要保持患者的呼吸道通畅、维持心脏功能。抗生素如青霉素或红霉素可以消灭白喉细菌。
严重的白喉患者恢复得很慢，因此应该避免过早恢复活动，即使一般的体力活动都有可能伤害到已受损害的心脏。
【预防】
儿童应定期接受白喉计划免疫。白喉类毒素一般是与破伤风类毒素和百日咳菌苗混合，作为百日咳—白喉—破伤风三联疫苗而使用。如果已经接种了白喉免疫的人与已受感染的人接触，应加强注射一次疫苗以增加保护性。
与已受感染的儿童密切接触者应接受检疫，其咽喉拭子应送到实验室检查和培养。如发现被观察者有本病的症状，应让其服用7天抗生素。与白喉患儿密切接触者，或5年内没有接受白喉免疫接种或加强疫苗接种者，应该接种白喉疫苗或注射加强剂量疫苗。咽喉拭子培养阴性并且最近接种了白喉疫苗的人不需要治疗，也不会对其他人产生危险。但是，没有症状的带菌者也会传播本病；因此，这类人也需使用抗生素，并反复多次地进行咽喉拭子培养以证实是否患有本病。
百日咳
百日咳是由百日咳杆菌引起的、传染性极强的疾病。其临床特征为阵发性痉挛性咳嗽，并且通常在咳嗽结束前有一段深吸气的过程和发出音调很高、拉长的（鸡鸣样）声音。
百日咳曾经在美国流行，且在世界范围内仍是一个难题。自从80年代后期以来，百日咳又在美国流行起来。局部流行每2～4年就发生一次。任何年龄都有可能患百日咳，但一半以上的病例都发生在4岁以下的儿童。患百日咳后不会终生都具有免疫力，但如再次患此病，病情都会比较轻微，而且往往不被诊断为百日咳。百日咳通过病人咳出的飞沫传播。任何靠近病人且吸入这些飞沫的人都有可能被感染。一般来说，百日咳患者在患病后第3周就不再具有传染性。
百日咳的分期
| 第一阶段（卡他期） | 第二阶段（发作期） | 第三阶段（恢复期） |
| 感染后7～10天（不超过3周）发病 | 第一症状后的10～14天 | 第一症状后的4～6周 |
| 症状 | ||
| 流鼻涕、流泪及其他如感冒的症状；食欲减退；乏力；烦燥不安，干咳，首先发生在夜晚，然后白天也会出现;很少有发热 | 剧烈地咳嗽连续5～15次或更多次，最后深吸气并发出音调很高的鸡鸣样声音；在少许正常的呼吸后，另一次咳嗽又发作；咳嗽中或咳嗽后，有大量的粘稠痰液咳出（通常被儿童和婴儿吞下或从鼻孔中溢出）持续的咳嗽和粘痰会引起呕吐；对婴儿来说，引起窒息和发绀比鸡鸣样声音更多见 | 咳嗽发作的频率和严重性开始减低；呕吐减少；儿童面色和精神好转；此后数月咳嗽偶有发生，通常是由呼吸道感染如感冒引起 |
【症状和诊断】
感染百日咳杆菌后平均7～10天，就会出现症状。细菌侵入喉、气管和支气管粘膜，使粘膜的分泌物增加。最初，分泌物为稀薄粘液，但逐渐变得粘稠。感染持续约6周，可分为3个阶段：轻微的、类似感冒的阶段（卡他期），严重咳嗽阶段（发作期）和逐渐恢复阶段（恢复期）。
医生给卡他期的患儿诊治时，会将本病与支气管炎、流感、其他病毒性感染以及症状相同的结核病鉴别。医生会用拭子从患儿鼻腔和喉部取粘液标本，并进行培养。如果患儿处在本病的早期阶段，80％～90％均可培养出百日咳杆菌。但在后期，即使咳嗽在加重，却培养不出细菌。虽然使用特异性的抗体染色诊断百日咳可以更快地得出结果，但此方法的准确性较低。
【并发症】
呼吸系统的并发症最为常见。婴儿特别容易因呼吸暂停或阵挛性咳嗽引起的缺氧而受到伤害。儿童还有可能并发肺炎。并发肺炎有致命的危险。阵挛性咳嗽可造成肺泡破裂，使空气进入其他组织或形成气胸。剧烈咳嗽尚可能导致眼及粘膜出血，偶尔也会引起皮肤和脑出血。如果咳嗽时舌与下齿反复摩擦，可发生舌下面溃疡。偶尔，咳嗽会导致直肠脱垂（脱肛）或看起来就像疝的脐膨出。
婴儿有可能发生惊厥，但年长儿童很少见。脑出血、脑水肿或脑炎都会损伤大脑，造成智力受损、瘫痪或其他神经系统症状。百日咳也经常引起中耳炎。
【预防和治疗】
绝大部分百日咳患儿恢复得很慢，但可痊愈。有1％～2％的1岁以下婴儿死于此病。此病对2岁以下的儿童来说是很严重的，对大一些的儿童及成人则只很麻烦。无论如何，患有轻微百日咳的成人及年龄稍大的儿童却最容易将此病传染给年幼的儿童。
严重的患病婴儿需住院治疗，因为他们需要护士的护理和吸入氧气，他们可能也需在加强监护病房接受治疗。这些婴儿通常应住在光线暗淡、安静、尽量不受打扰的病房内，因为干扰有可能引起咳嗽发作，进而导致呼吸困难。年龄稍大且病情稍轻的患儿可不必卧床。
在治疗期间可能需要吸痰。对严重的病例，必要时尚需要作气管插管，将氧气直接输入肺部。止咳药的价值还有待研究，且并不常用于治疗此病。
静脉输液可用以补充因呕吐和因咳嗽阻碍婴儿进食而损失的水分。营养非常重要，对年龄稍大的儿童，少食多餐最有好处。
通常使用红霉素来消灭百日咳杆菌。抗生素也用于治疗百日咳的并发症，如支气管炎和中耳炎。
【预防】
儿童需接受百日咳计划免疫。百日咳菌苗通常与白喉、破伤风类毒素混合作为百-白-破三联疫苗使用。红霉素作为预防药物，用于与百日咳病人接触的人。
隐性菌血症
隐性菌血症是指血液中有细菌存在，但儿童身体任何部位无明显的感染现象，也无不适。
在1个月～2岁的婴幼儿中，有4％的发热是由隐性菌血症引起的。在隐性菌血症中，超过75％的病例是由肺炎球菌引起的。有时儿童会有轻微的呼吸道感染或咽痛，但通常只有发热这一种症状（通常温度为38.5℃或稍高）。诊断的唯一方法是通过血培养发现血样中的细菌。常规的检验如白细胞计数，可以协助诊断是否有细菌感染。
感染性胃肠炎
很多种细菌都有可能引起胃肠炎。一些细菌通过产生毒素引起症状，有的则在肠壁上生长。如果细菌在肠壁上生长，细菌可进入血液。病毒和寄生虫，如贾第鞭毛虫也会引起胃肠炎。事实上，在美国和发展中国家，一半以上需住院治疗的严重腹泻由轮状病毒引起。细菌和寄生虫所致胃肠道感染的后果，在美国要比在发展中国家轻一些，但也会引起食物中毒和腹泻的爆发流行。严重腹泻的后果在发达国家和发展中国家也不一样。例如：在美国儿童中，尽管每年有几百万的腹泻病例，但只有几百人死亡；然而，在发展中国家，每年有超过300万的5岁以下儿童死于腹泻。
【症状和诊断】
胃肠炎通常的症状是呕吐和腹泻。为了确定病因，医生要考虑儿童是否与传染源（如带有寄生虫的食物，动物或病人）接触、症状及症状持续的时间、呕吐和腹泻的频繁程度，同时也要考虑儿童的年龄。
6个月以下的婴儿发病后24小时即可出现脱水和电解质平衡紊乱，即水和盐损失过多。但是，如果呕吐和腹泻严重而又未及时补充足够的水分，任何年龄的儿童都有可能在24小时内发生脱水。脱水的婴儿厌食，嘴唇干燥，发热，尿少，口渴，体重减轻。严重脱水会引起眼眶凹陷和无泪，前囟（头顶前面柔软的部位）也会凹陷。患儿尚可能嗜睡。对年长的儿童或体重超重的幼儿，脱水非常严重时才会显现症状。这些儿童常非常虚弱，皮肤干燥而温暖，眼眶凹陷，无泪。
【治疗】
首先，可口服液体和盐分以补充呕吐和腹泻的损失，但如果脱水严重，则需要静脉输液。年龄稍大和其他方面健康的儿童，仅需对确定为细菌和寄生虫引起的使用抗生素，如痢疾和霍乱。6个月以上的婴儿和免疫系统受损的儿童，即使无肠外感染迹象也需用抗生素治疗。如果肠胃炎是由病毒引起的，抗生素则没有效果。如果腹泻具有传染性以及腹泻严重或持续时间长，常常需使用抗生素。
眼的严重细菌感染
严重的眼部细菌感染会导致眼睑红肿、眼周围皮肤红肿（眶周蜂窝织炎）和眼眶内组织红肿（眼眶蜂窝织炎）。
如果儿童眼部有伤口、被蚊虫叮咬或有鼻窦感染（鼻窦炎），眼周部位就可能发生感染。感染还会通过血液从身体的其他部位传播到眼。单纯的眼感染，如传染性结膜炎可由细菌或病毒引起。眼睛充血还可由过敏引起（见第169节）。单纯的眼感染和由过敏引起的眼疾，比眶周蜂窝织炎和眼眶蜂窝织炎常见得多。
【症状】
眼严重感染的症状通常首先是眼睑红肿。90％患有这种眼疾的儿童，仅有一只眼受感染。大多数患儿有发热，20％的有流鼻涕，另有20％的有眼结膜感染（结膜炎）。眼眶蜂窝织炎时会出现眼球突出、眼肌瘫痪，而导致眼球不能转动；眼痛，视力也会减弱。尤其是患眶周蜂窝织炎或眼眶蜂窝织炎者，眼睑红肿可能非常严重，以致于眼科医生必须借助器械才能使患者的眼睛睁开。
眼眶蜂窝织炎可引起血栓阻塞视网膜动脉和视网膜静脉。这种对视网膜的损害会造成被感染的眼睛失明。有时感染会从眼眶扩散到脑或脑膜，引起急性脑脓肿或脑膜炎。血栓阻塞大脑的静脉，会引起头痛、昏迷，甚至死亡。眶周蜂窝织炎与血液感染有关，但通常不会扩散到眼眶或大脑。
【诊断和治疗】
为了明确诊断，医生需观察患者眼球是否能转动、是否突出、视力是否减退。血培养可以帮助区分引起感染的细菌种类，CT可以帮助确定受感染的区域，并确定感染的扩散范围。
患有严重眼部感染的儿童需住院治疗，并立即静脉注射抗生素类药物。眶周蜂窝织炎需使用抗生素治疗10～14天（先静脉注射，然后再口服）。眼眶蜂窝织炎需要手术引流，同时辅以2～3周的抗生素治疗（大部分采用静脉注射）。口服抗生素对眶周蜂窝织炎轻微阶段有疗效。对不太严重但更为常见的结膜炎，如果是由细菌而不是由病毒引起的，可以通过用7～10天抗生素眼药水或软膏，或口服抗生素治疗。
会厌炎
会厌炎（声门炎）是一种严重的会厌感染，病情可迅速加重，导致呼吸道阻塞甚至死亡。
会厌是在吞咽时关闭声门和气管入口的结构。会厌感染大多是由B型流感嗜血杆菌引起的。在极少的情况下，链球菌也会引起本病，尤其是对年龄较大的儿童和成人。会厌炎在2～5岁的儿童中最常见。2岁以下的幼儿不易患本病，但其他任何年龄包括成人都可能发生。
感染与鼻炎和喉炎一样始于上呼吸道，然后向下蔓延至会厌。通常感染与血液中的细菌有关。
【症状】
这种感染通常突然发生，而且很快恶化。患病前健康的儿童，感染后会出现咽喉疼痛、声音嘶哑和高热，吞咽和呼吸困难也很常见。患儿通常会出现流涎，呼吸急促，且在吸气时发生喘息。呼吸困难会导致儿童在咳嗽时，身体前倾而颈后仰，以使尽量多的空气进入肺部。呼吸困难会使血中二氧化碳含量增加，而氧含量减少。肿大的会厌会使痰液咳出困难。所有这些，都会在几小时内导致患儿死亡。
会厌炎有可能伴发肺炎。有时，会厌感染会传播到关节、脑膜、心包和皮下组织。
【诊断和治疗】
如果医生怀疑为会厌炎，患儿就需住院接受紧急治疗。使用喉镜观察会厌可以确诊。但是，这种检查可能引起呼吸道阻塞，导致突然死亡。因此，这种检查只能由专科医生来做，比较理想的是在儿童接受了常规麻醉后，在手术室里进行。如果发生阻塞，医生要立即通过插入导管（气管内插管）或切开颈前部（气管切开术）以保持呼吸道通畅。
医生将采集上呼吸道分泌物和血液标本，并送到实验室进行培养。但是，在培养结果出来之前，需用抗生素进行治疗。
【预防】
给婴儿注射B型流感嗜血杆菌疫苗可以预防会厌炎的发生。在美国，由于常规免疫会厌炎已较少见。B型流感嗜血杆菌疫苗的第一次接种应在婴儿2个月时进行（见第251节）。
咽后脓肿
咽后脓肿是一种咽后壁的淋巴结感染。
由于咽后壁的淋巴结在童年期后会消失，咽后脓肿通常不会发生在成人，但是成人也确有患本病者。咽后脓肿通常由扁桃体、咽喉、鼻窦、增殖腺、鼻腔或中耳的链球菌感染扩散引起。尖锐物如鱼刺损伤咽后壁，偶尔也会导致咽后脓肿。在极少数的情况下，结核也会引起咽后脓肿。
【症状和诊断】
咽后脓肿的主要症状是吞咽时有疼痛感，发热和颈部淋巴结肿大。脓肿可阻塞呼吸道，引起呼吸困难。为缓解呼吸困难，儿童常有摇头和颈后仰、抬起下颌的现象。
并发症有脓肿周围出血；脓肿破溃入气管内（有可能阻塞气管）并引起肺炎；可能发生喉痉挛，导致窒息；可能在颈内静脉中形成血栓；感染还有可能蔓延到胸腔。
医生观察到咽后脓肿的症状和体征后，将采用X线和CT来进一步确诊。
【治疗】
大多数脓肿需要切开引流，即通过外科手术切开脓肿、排除脓液。尚需使用青霉素、克林霉素或其他抗生素，先静脉注射然后口服。