桂枝加厚朴杏仁汤方
桂枝三两 甘草二两 生姜三两 芍药三两 大枣十二枚 杏仁五十枚 厚朴二两炙去皮后仿此
上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。
此言肺气通于皮毛,虽下之,而不因下殒。微喘,表未解者,宜桂枝汤加厚朴杏仁从肌而达表。燕氏曰:此与喘家作桂枝汤加厚朴杏子同一义也。
上节言表未解者,不可下,此言外证未解者,不可下也,故曰下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。张氏日:下之为逆者,逆于中焦也,为逆二字,对上微喘二字看表外之证从可识矣。
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当先解外则愈,宜桂枝汤。
此言先汗、复下,仍脉浮而不愈者,先宜桂枝汤以解外也。
太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦目瞑。剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。
此言太阳合并于三阳,用麻黄汤而后衄者,阳热盛而宜解也。脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,太阳标阳受病也。八九日不解,表证仍在,乃太阳合阳明、少阳之气而在表,故当发其汗。服药已,微除者,服麻黄汤而表证微除;其人发烦者,阳热盛而病及于络脉也;阳热盛则卫气不得从太阳之睛明而出,故目瞑。剧者必迫血上行而为衄,衄乃解,所以然者,太阳合阳明、少阳之气在表而阳气重故也。麻黄汤主之,宜在当发其汗之下。愚按:太阳病,得之八九日,如疟状,乃阳明、少阳之气合并于太阳,故用桂枝麻黄各半汤从太阳而解。此太阳病八九日不解,乃太阳之气合并于阳明、少阳,故发烦、目瞑、必衄,从阳明、少阳而解,观阳气重一语而义可知矣。
太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者,愈。 此申明土又之义,言脉浮紧、发热无汗。有用麻黄汤因致衄而解者,有不因发汗而自衄以愈者。
二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之;若发汗不彻,不足言阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故知也。
此言大阳汗出不彻,转属阳明而为并病者,更当小发其汗也。二阳并病,因太阳之表汗不彻而转属阳明;续自微汗出者阳明水谷之精也;不恶寒者,阳明之热化也。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,非其治矣,如此可小发汗者,或用桂枝、麻黄各半汤可也。设面色缘缘正赤者,此阳明之气怫郁在表,当用汤药熏蒸其面以解之。若因太阳之发汗不彻,不足言阳明之气怫郁不得越矣,盖当小发其汗而不汗,以致其人躁烦,不知痛处者,太阳合少阴之气化也。乍在腹中,乍在四肢者,阳明合太阴之气化也;按之不可得者,经脉为病也;其人短气者,一呼一吸,脉行六寸,血脉涩阻,则呼吸不利而短气也。然此无有定处之证,但坐,以汗出不彻故也,更发其汗,使经脉之血气行散于肌腠之外内则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知皮腠之不通,由于经脉之阻塞也。姚氏曰:更发其汗,宜桂枝汤,脉涩二字更贯通节。
脉浮数者法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便汗出愈。
此论下焦之津血虚者,不可更发其汗也。脉浮数者,乃太阳标阳为病。法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,津气虚而身重,血气弱而心悸也,故不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,津血生于下焦,里气主之,尺中脉微,此里虚矣。须俟其表里实,津液自和便汗出愈,而不可更发其汗也。
脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知之然?以荣气不足,血少故也。
此论胞中之血液虚者,亦不可发汗,故与上节皆以尺候之。假令尺中迟者,以荣气不足血少故也。夫流溢于胞中之津液,奉心神化赤而为血,从冲脉、任脉布散于外,充肤热肉,澹渗皮毛。荣气者,血之气也,是以荣气不足则血少,血少者不可发汗,所谓夺血者无汗也。
脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。
此反结上文两节之意,言里气不虚,不必胗尺,但见脉浮与脉浮数而病在表者,皆可麻黄汤发其汗也。愚按:上文曰脉浮数。曰脉浮紧,此但言浮而不言紧,故下文第三节复言伤寒脉浮紧,以申明衄血之不同于荣血也。
病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。
此言桂枝汤能宣发荣卫之气血而为汗,又能调和荣卫之气血而止汗也。病常自汗出者,此为荣气和,言荣气自和于内也。故申言荣气和者,外不谐,所谓外不谐者,以卫气不共荣气和谐故尔,所谓不共和谐者,以荣自行于脉中,致卫自行于脉外。此虽自汗,当以桂枝汤复发之,荣卫和而病自愈,桂枝汤所以能发汗,而复能止汗者如此。
病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
上节自汗出,言荣气自和于内,致卫气不与相谐而其病在荣;此节自汗出,言卫气不和于外,致荣气不与相将,故时发热自汗出而其病在卫。时发热者,发热有时也;先其时发汗者,先其未热之时,而以桂枝汤发其汗也。合上二节皆言桂枝汤调和荣卫之义。
朱氏曰:此节当在荣卫二节之前,或编次之误也。姚氏曰:须看不发汗三字,言未经发汗因致衄而未解者,麻黄汤主之;若如前节之发汗而衄与自衄者愈,又不必麻黄汤矣。
伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。
此论承气之上承热气,以明头痛有在上、在表、在经之不同。伤寒不大便六七日,热邪内乘也;头痛者,病太阳之在上也;有热者,里有热也。夫承气者,乃承在上之热气而使之下泄,头痛有热,故可与承气汤。其头痛而小便清者,知热不在里,仍在表也,当须发汗。若发汗不已而复头痛者,太阳高表之邪入于经脉,故必衄,宜桂枝汤。言头痛有在上、在表、在经之不同者如此。张氏曰:当须发汗,宜麻黄汤。鲁氏日:本论中凡言不大便几日,止论大便之日期,非关六气之日期也。
伤寒发汗而表邪已解,半日许复烦者,未尽之余邪传舍于肌腠之间,故复烦而脉浮数也,宜桂枝汤更发其汗,以解肌腠之余邪,此言桂枝汤主解肌腠未尽之余邪而为汗者也。愚按:半日许复烦者,犹之日西而太阳之气从表入肌之意也。钱氏日:上凡十五节,论麻黄桂枝二汤乃发汗之主方,而各有分别。汗乃津液、血液所化而各有生原,有阳气重而汗随衄解者,有汗出不彻而更发其汗者,有病常自汗出而复宜发汗者,有先用麻黄汤而后用桂枝汤者,有津液气血虚而不可发汗者,有邪复入于肌腠而更宜汗解者,夫伤寒首重汗下,故于此申明发汗之总纲。
凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。
愚按:自此以下十三节,首二节言津液虽亡而阴阳自和者愈,三四五节言汗下而脉微细、脉沉微、脉沉迟,是为虚寒亡血之证,六七八九十节言发汗不解致伤五脏之气而阴阳不和,十一二节言太阳、少阴之神气虚微,至末第十三节乃言胃实之证以结之,此言发汗、吐下后虽亡血、亡本液,若阴阳和者必自愈,凡风寒暑湿燥火之病皆然,不独伤寒已也。
大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利必自愈。
此言大下后,复发汗,津液亡而小便不利,得小便利而自愈者,亦上文阴阳自和之意也。
钱氏曰:合下三节皆论内亡血液,故言证而及于脉也。下后复汗,必振寒者,太阳阳气虚于外也;脉微细者,少阴阴血虚于内也。所以然者,以阴阳血气内外俱虚故也。