辽宁中医药大学研究生学院:衣永强 辽宁中医药大学附属二院:江红

关键词 江红;补中益气汤;痰瘀阻络型;消渴

江红教授师承国家名老中医查明,深受查老学 术影响,苦研经典,善用经方指导临床。笔者有幸跟 师期间,见江师巧用补中益气汤加减治疗痰瘀阻络型 消渴症方面效果显著,具体心得兹诉如下。

探析补中益气汤

补中益气汤源自东垣《脾胃论》,是甘温除热代 表方剂,被后世医家加减广泛应用临床。江师认为适 用补中益气汤症候群有两大特点,一则为“虚”,二则 为“热”。“虚”则是各种病因导致脾气虚,临床多表现 为少气懒言、倦怠乏力、肢体沉重、声音低微、不思运动 等症候群,“热”则是脾虚生湿,脾又喜燥恶湿,脾虚有 湿,气不宣通,气郁发热。患者多自诉身热手心热, 皮肤热,心胸、双胁肋不畅感。东垣认为此热非君火 而生,乃相火所致,为阴火相火归脾、肝、肺、肾。江 师多责之于肝。土虚木乘,肝失疏泄,脾、肝各失其职, 中焦气机郁滞而生此阴火,该火非实火亦非阴虚之火。 乃气郁而发之火。方用黄芪为君,重在益气健脾,提升 阳气固表。人参白术炙甘草助君益气健脾,除湿以 为臣,气之母为血,气久虚而损营血,固用当归养血,并 协臣药共奏益气养血陈皮理气和胃为佐,少量升麻柴胡升举阳气疏肝理气可“扑灭”气郁中焦之火。阳 气升,引火降,甘温除热之质于此。《本草纲目》:“升 麻引阳明清气上升,柴胡引少阳清气上行,此乃禀赋虚 弱,元气虚馁,及劳役饥饱,生冷内伤,脾胃引经最要药 也。”阳气得升,郁热既除,诸症缓解。江师多以此病机 特点指导临床,治疗痰瘀阻络型消渴症广收良效。

痰瘀阻络型消渴症临床特点

据 2010 年颁布的《糖尿病周围神经病变中医诊 疗规范初稿》 [1] ,暂将消渴症分为气虚血瘀型、阴 虚血瘀型、阳虚寒凝型、痰瘀阻络型四类。临床患者 病情复杂,经常不局限于某一型。但痰瘀阻络型患者 多为气虚质 [2] 。气虚质患者过食凉食,损耗脾气,而致 “虚”。脾虚生痰、脾失运化水湿易致痰湿体质消渴病。 痰湿体质消渴病临床多粘滞重浊为临床特点 [3] 。痰湿 病理产物长期失于运化,久之阻滞成瘀,妨碍经络运 行,不通、不荣终成痰瘀阻络型消渴症。脾气虚 弱,肝木乘之,脾失升清,肝失疏泄,中焦气机不畅,阳 气内陷而郁滞,滋生阴火之“热”。该证患者因病程长 久,消渴病典型“三多一少”症状已不明显,中焦郁热, 心胸不畅感尤甚;痰浊瘀阻经络麻木不止,足下如 踩棉;湿邪困体多肢体困倦重滞。

“升阳举陷”是治疗的核心

该证患者最典型的临床表现是双侧肢体怕冷或 刺痛、麻木重滞(尤以下肢为重)、甚至走路踩棉花感。 病人多中焦有热,下焦生寒而寒热错杂。江师认为阳 气内陷是致病的关键,也是该证消渴病进展的核心环 节。正如《脾胃论》曰:“脾胃虚弱阳气不能生长,是 春夏之令不行,汗之则愈,下之则死。”用辛甘之药 滋胃,“汗”则是助阳。“下”则是用大量苦寒之品除 中焦阴热,更损伤脾阳,加重消渴病的进展。故当升 当浮,以助生长之气,调达中焦气机,则郁热自清。江 师临床多用补中益气汤加减,补其中而升其阳,阳气升药随之到达体表,痰瘀病理产物遇阳气得化,阳 气推动经脉运行,使经脉得濡养,不荣、不通均得以缓 解,患者以刺痛为主,夜间加重,舌质多紫暗有瘀斑, 少苔,脉细弦兼涩加丹参红花三七粉等活血化瘀; 患者麻木显著,睡眠不佳,舌质暗淡,少津,少苔或薄 白苔,脉细弱,多加鸡血藤夜交藤茯神等养血安神; 患者重滞明显,足下踩面感,舌淡苔多厚腻,脉濡,加 苍术茯苓燥湿健脾;患者四肢不温,喜温,舌淡无 光,苔多湿滑,脉沉,多加干姜肉桂桂枝温阳通络; 若两胁、胸中不畅感重,舌淡苔薄白,脉多细弦,重用 柴胡、加郁金香附薄荷行气解郁;气郁发热,多加 栀子薄荷解郁清热。

典型病例分析

某,男, 62 岁。 2015 年 3 月 10 日初诊。主诉: 口干渴乏力 10 余年,双下肢刺痛伴足下踩棉感 1 周。 2 型糖尿病病史 10 余年,间断服用二甲双胍等药物, 血糖未检测。自述常倦怠乏力,少气懒言,四肢怕冷, 自觉心胸满闷,不畅。身体重滞,双下肢尤甚,对称性 麻木刺痛,伴走路踩棉感,食纳夜眠可,二便调舌质 暗,苔厚腻略黄,脉沉细涩。查空腹血糖 10.7mmol/L 肌电图:双肠感觉神经传导速度下降 28.34% ,双侧 浅感觉神经传导速度下降 34.33% 。中医诊断:消 渴病证,证属痰瘀阻络。西医诊断: 2 型糖尿病,糖 尿病性周围神经病变。以益气升阳除湿,通络消止 痛为治疗原则,方选补中益气汤加减,具体方药如下:

黄芪 30g ,人参 10g ,当归 10g ,橘皮 15g ,升麻 5g ,柴胡 5g ,白术 15g ,丹参 15g ,红花 15g ,茯苓 15g ,桂枝 15g , 炙甘草 10g 。 2015 年 3 月 17 日二诊,患者自诉大便稀溏,踩棉 花感症状缓解,双下肢麻木刺通较前缓解但仍偶有发 作,双下肢重滞感缓解不明显,胸中满闷不适,手脚心 发热,舌淡苔薄略黄,脉细弦。予上方去桂枝,加半夏 10g ,干姜 10g ,黄连 15g ,黄芩 10g ,大枣 15g 。 2015 年 3 月 24 日三诊,自述胸中满闷不适、手脚 心发热症状消失,双下肢麻木、刺痛、重滞症状基本消 失。予:黄芪 30g ,当归 10g ,橘皮 15g ,升麻 5g ,柴胡 5g ,白术 15g ,丹参 15g ,红花 15g ,茯苓 15g ,桂枝 15g , 炙甘草 10g 。巩固疗效。

按 该患中年男性,属气虚质,饮食不节等致脾阳 虚损脾阳不振而内陷中焦,四肢失于阳气温煦濡养, 气血运行不畅而致麻木、刺痛。脾虚生痰湿,湿邪易 损阳气,其性粘滞缠绵不愈且重浊,患者多以肢体重 滞,伴四肢下坠之感尤甚。重则走路踩棉花感。中焦 气机不畅,气、阳内郁生热,正中补中益气汤病机。故 用黄芪人参益气健脾温补阳气橘皮行气阳气推 动血液运行,升麻柴胡升阳,是内陷阳气通达体表, 驱邪并恢复温煦之职,久病多瘀,当归丹参红花活 血化瘀,桂枝助阳通络,茯苓渗湿,驱邪并给邪以出 路,炙甘草调和诸药。1 周后,患者湿邪已除,患者虚 实夹杂,上焦虚热下焦湿寒症候显现,去丹参红花桂枝,加减半夏泻心汤以辛开苦降,调畅中焦气机,并 巩固升阳举陷以除痰瘀湿邪。

心  得

“抓主症”是江师在临床指导讲的最多的一句话, 补中益气汤治疗痰瘀阻络型消渴症取得良好临 床效果跟其症候群“虚”“热”两大主症有关。有诸 形于内,必形于外,正中该证消渴病“阳气不足”“气 机郁滞”病机补中益气汤临床应用广泛,治疗气虚 型 2 型糖尿病 [4-5] 、治疗糖尿病合并胃轻瘫、便秘、神 经源性膀胱体位性低血压 [6] 、糖尿病频发低血糖 [7] 、 糖尿病合并尿频 [8] 等有较好临床效果。吾辈中医应 精研经典,开拓中医新土地。

参考文献

[1] 王琦 .9 种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依 [J]. 北京 中医药大学学报,2005,28(4):1-8.

[2] 庞国明,闫镛,朱璞,等 . 糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初 稿 [J]. 中华中医药杂志,2010,25(2):260-264.

[3] 陈禹,玲孺,姚海强,等 . 痰湿体质、湿热体质与代谢性疾病 关系研究 [J]. 辽宁中医药大学学报,2016,18(1):108-110.

[4] 陈建飞,沙夕华 . 补中益气丸治疗气虚型 2 型糖尿病 36 例 [J]. 现代中西医结合杂志,200716(19):272-273.

[5] 郭娟 . 补中益气丸治疗气虚型 2 型糖尿病 56 例疗效观察 [J]. 中国医药指南,2013,11(36):189-190.

[6] 陈,王齐有,贺红 . 补中益气汤在糖尿病及其并发症领域 的应用心得 [J]. 成都中医药大学学报,2016,39(1):71,95.

[7] 张蓉芳,全小林 . 全小林教授应用补中益气汤精简方治疗糖尿 病杂病经验 [J]. 光明中医,2014,29(10):2180-2181.

[8] 然伟,郭珺,张银霞 . 张银霞治疗消渴病所致尿频经验 [J]. 世 界中西医结合杂志,2015,10(1):9-11.

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