颈椎病是由于不当的工作、 不正确的生活姿势， 或 颈椎外伤， 或发育性颈椎椎管狭窄等因素的影响， 导致 颈项部肌肉、 筋膜等软组织慢性劳损， 促使颈椎间盘退 变及其继发性改变， 刺激或压迫相邻脊髓、 神经、 血管 等组织， 引起相应的症状或体征的综合征。该病分为 神经根型、 脊髓型、 椎动脉型和交感型， 各型兼见， 病情 复杂、 反复， 临床表现多样， 治疗可用牵引、 理疗、 改变 不良工作体位和睡眠姿势、 手术等方法， 但效果均不理 想 ［1 ］ 。笔者有幸跟随王教授学习， 聆听教诲， 受益良 多， 现将其治疗颈椎病的经验介绍如下。
1 病因病机
颈椎病属中医学“痹证” “头痛” “眩晕” 等范畴。 痹证的论述首见于《素问·痹论》 :“风寒湿三气杂至， 合而为痹也……所谓痹者， 各以其时， 重感于风寒湿之 气也。 ” 其中也论述了五脏痹、 六腑痹、 五体肢节痹等， 奠定了对痹证认识的基础。
王教授认为颈椎病属于 “项痹” ， 为退行性病变， 并 与腰痹总属骨痹， 归属痹证。颈部是人体经脉的重要 枢纽， 是督脉和足太阳膀胱经等经络循行之处。慢性 劳损日久耗伤局部经络气血， 或引起肝肾亏虚， 髓海不 足， 则络脉空虚， 肌肉、 筋骨失养， 导致颈椎病变 ［2 ］ 。其 主因是肝肾亏虚， 筋骨失于煦养， 骨络瘀阻肿胀， 督脉 经气阻遏， 血气不利， 引起督脉病变所致。
肝肾亏虚， 精气血不足， 则筋骨失于煦养， 骨络萎 弱， 痰瘀互结于督脉及其相关经络， 导致骨络瘀阻肿 胀， 督脉经气不利， 殃及头项、 肩背、 心胸及四肢等。故 其症状繁多， 临床可见头晕、 头痛、 颈胀、 颈痛、 上肢麻 木疼痛、 下肢乏力、 胸背闷胀痛、 恶心呕吐等症。总之， 肝肾亏虚， 则精气乏、 阴血虚， 从而腰脊痛、 筋骨软。
2 治法方药
《医宗必读·痹》 之 “治外者， 散邪为急;治脏者， 养 正为先……” 概括了痹证的治疗原则。王教授认为， 肝肾精气血亏虚之证， 其表现多端:或骨失煦养， 骨络瘀 阻;或髓海失济;或督脉空虚， 经气失利等， 总属一源而 多歧， 治病必求其本， 本在精气血亏虚， 阴阳不足。故 治疗项痹应补肝肾、 益精气、 活血通络、 疏通督脉。
2．1 补益肝肾生精气 王教授治疗此病时， 常用药如 熟地黄、 山药、 山茱萸、 女贞子、 枸杞子、 牛膝、 杜仲等。 《本草经疏》 曰 :“女贞子气味俱阴， 正入肾除热补精之 要品， 肾得补， 则五脏自安， 精神自足 。 ” 《本草汇言》 认 为 :“殊不知枸杞能使气可充， 血可补， 阳可生， 阴可长， 火可降， 风湿可去， 有十全之妙用焉 。 ” 《本草正义》 云: “牛膝， 疏利泄降， 所主皆气血壅滞之病……张景岳谓 其走十二经络， 亦即通经活络之意。 ” 王教授用牛膝即 取其补肝肾、 走经络之功 。《本草求真》 载 :“杜仲与牛 膝、 地黄……相佐而成， 但杜仲性补肝肾， 直达下部筋 骨气血， 不似牛膝达下， 走于经络血分之中， 熟地滋补 肝肾， 竟入筋骨精髓之内。 ”
2．2 益气活血止疼痛 项痹常见气虚血瘀， 王教授用 益气活血法加以治疗， 药如黄芪、 川芎、 当归、 白芍、 鸡 血藤、 丹参之类， 疼痛明显则选用延胡索、 威灵仙、 乳 香、 没药等 。《本草经解》 载 :“黄芪气味甘温， 温之以 气， 所以补形不足也;补之以味， 所以益精不足也。 ” 王 教授重用黄芪以期气旺血行， 瘀去络通 。《本草正义》 载 :“丹参， 然走窜有余， 必非补养之品， 及《本经》 所谓 益气 ， 《别录》 所谓养血， 皆言其积滞既去， 而正气自伸 之意， 亦以通为补耳。 ”
2．3 舒筋通络畅督脉 项痹伴见经络不通之征象， 而 葛根升津舒筋， 片姜黄活血通络止痛， 是治疗项痹的要 药。王教授善用葛根以疏经通络、 通导督脉， 即取《本 草经疏 》 “葛根， 发散而升， 风药之性也， 故主诸痹” 之 意。痹证日久， 则久病入络， 故王教授强调治疗痹证勿 忘藤类、 枝类、 络类、 虫类等通络药物的运用。在通络 之药中， 取藤类如鸡血藤、 络石藤， 枝类如桑枝、 桂枝， 络类如丝瓜络、 橘络， 虫类如地龙等。在通督脉之品 中， 王教授推崇鹿角类制品， 其中鹿角霜补督脉之气， 鹿角胶补督脉之血， 鹿角补督脉之阳也。
3 验案举隅
向某， 女， 51 岁。初诊日期:2016 年 11 月 1 日。 颈胀痛半年， 伴手麻， 头不晕;腰不痛， 无胸闷痛; 夜寐谧， 纳食馨， 二便调;舌淡黯红、 苔薄黄， 脉弦细。 颈椎 CT 示 C 5/6 ～C 6/7 椎间盘向后突出。 西医诊断:颈椎病;中医诊断:项痹;辨证:肝肾亏 虚， 骨失煦养， 骨络瘀阻， 督脉失利;治法:补肾益精， 壮 骨强筋， 活血通络， 疏通督脉。
处方:黄芪 30 g， 熟地黄 15 g， 山茱萸 10 g， 女贞子 10 g， 枸杞子 15 g， 当归 10 g， 白芍 10 g， 川芎 10 g， 葛根 20 g， 秦艽 10 g， 片姜黄 10 g， 鸡血藤 15 g， 威灵仙 10 g， 地龙 10 g， 丹参 10 g。每日 1 剂， 水煎服。 二诊(11 月12 日):颈胀痛减轻， 手发麻已除， 舌淡 黯红、 苔薄黄， 脉弦细。原法有效， 加延胡索 10 g。 三诊(12 月 1 日):颈部已不胀痛， 手不麻， 舌淡 红、 苔薄， 脉细弦。原法合拍， 加减续进。上方去威灵 仙、 地龙、 延胡索， 加杜仲 10 g、 怀牛膝 10 g、 山药 20 g， 黄芪改为 20 g。
3 个月后， 因他疾来诊， 诉药后未发。 按 由于不良的生活工作方式等慢性劳损， 导致 脏腑功能失调， 精血暗耗， 精气血亏虚 ［3 ］ 。故王教授以 六味地黄丸中的“三补” ， 合女贞子、 枸杞子补肝肾、 养 精血; 黄芪、 鸡血藤、 丹参益气活血、 祛瘀通络; 当归、 白 芍养血柔筋、 缓急止痛; 川芎行气活血止痛; 威灵仙通 行十二经络， 善治骨痹 ［4 ］ ， 现代药理研究表明， 威灵仙 具有明显抑制炎症早期引起的组织水肿、 渗出和显著 的镇痛作用， 广泛用于颈椎病、 风湿痛等疾病 ［5 ］ ; 葛根、 片姜黄是治项痹之要药， 葛根尤通颈项部经络， 以缓解 颈项部酸痛 ［6 ］ ， 现代药理研究表明， 葛根具有抑制炎症 介质活性， 保护神经细胞和血液流变学和血流动力学， 改善微循环， 扩张血管， 改善骨代谢等药理作用。
二诊时， 患者颈胀痛仍明显， 故加延胡索增强活血 化瘀止痛; 三诊时， 患者颈胀痛缓解， 已无不适， 然继续 再进， 乃邪气已去， 正气未复， 故加山药健脾益肾， 杜 仲、 牛膝补肝肾、 强筋骨以固根本; 去威灵仙、 地龙、 延 胡索， 以免久用耗气伤血。
来源：上海中医药杂志 作者：吴世华 邓松华 王行宽
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