1 病因病机
如前所述， 痤疮之病机不但有“热” 亦常伴有 “湿” ， 两者或同时并见或相继出现。痤之始生多责 之上焦之热， 痤之黏缠多责之中焦之湿。湿邪蕴于 中焦则脾胃失健， 气机失调， 湿与热合则致痤疮缠绵 难愈， 兹分而述之。
1. 1 痤疮之 “热”
痤疮患者多伴有上焦肺热证候 。《素问·六节 藏象论》 记载 : “肺者， 气之本， 魄之处也。其华在 毛， 其充在皮。 ” 肺上通于喉， 开窍于鼻， 外合皮毛， 职司卫外， 性属娇脏， 不耐邪侵。若风热之邪从口 鼻、 皮毛侵袭， 伤及肺脏， 肺经热盛， 郁于肌肤， 气血 阻滞， 则发为痤疮。此外， 痤疮之“热” 还与患者的 发病年龄密切相关。痤疮多发于青壮年， 尤其常见 于15 ～18 岁之间 ［1 ］ 。青壮年雄激素分泌相对较高， 皮脂腺分泌旺盛， 皮肤比较油腻。素体阳热偏盛， 容 易引动外热， 内外合邪、 营卫不行、 热邪循经上扰熏 于面部或身体， 发为痤疮。如清·祁坤《外科大成》 云 : “肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。 ” 又如 清·吴谦《医宗金鉴》 云 : “此证由肺经血热而成。 每发于面鼻， 起碎疙瘩， 形如黍屑， 色赤肿痛， 破出白 粉汁， 日久皆成白屑， 形如黍米白屑。 ” 1. 2 痤疮之 “湿” 中焦湿阻证候在临床上日益多见， 与以下因素 关系密切。一是现代人饮食结构的改变。近年来， 我国居民膳食模式发生较大转变， 植物性食物占比 下降， 而高营养、 高热量、 高脂肪食物摄入明显增加， 导致中焦脾胃受损， 湿自内生; 二是现代人生活起居 的变化。无论是工作还是休闲时刻的活动量明显减 少， 久坐久卧的状态较多。中医所谓“五劳所伤” 中 就有 “久坐伤肉” “久卧伤气” 之说。久坐少动使人 体气血运行不畅， 脾胃运化功能减弱， 升清降浊失 调， 湿邪留恋中焦; 三是就笔者所在城市而言， 上海 处于沿海地区， 湿气较重; 四是空调的普及， 使现代 人在天热之时汗孔闭塞， 难以排汗。如此种种， 均可 导致湿邪郁闭于内， 阻遏脾阳。中焦湿阻， 致脾胃气 机升降失调， 清浊不分则诸证丛生。
2 治法方药
由于青壮年痤疮患者除单纯的肺热证候表现之 外， 还多兼夹中焦湿阻的特征， 故笔者主张上焦、 中 焦并治， 以“清上畅中法” 论治， 并自拟“清金畅中 饮” 方运用于临床， 每每获效。清上即清上焦肺热。 肺主皮毛， 开窍于鼻; 肺为娇脏， 易感外邪。肺经受 风邪侵袭， 邪壅肌肤， 可见丘疹型粉刺， 甚至囊肿型 痤疮， 兼见皮损处时有疼痛、 口渴溲赤等症。宜清泄 肺热， 多用枇杷叶、 桑白皮、 桑叶、 黄芩之属。畅中即 调畅中焦气机。湿阻中焦常见痤疮缠绵难愈、 面部 油垢、 口中有异味、 体倦身重、 大便黏滞难解或溏薄 量多、 舌苔白腻或黄腻等症状， 宜健脾行气化湿。遵 《素问·藏气法时论》 “脾苦湿， 急食苦以燥之” 之 意， 适当选用味苦性辛温、 燥中焦湿土之品。同时， 又因青壮年阶段的痤疮患者大多皮脂腺分泌旺盛， 肺热症状相对明显， 故燥湿之药一般不宜选用过于 辛燥之品， 如干姜之类。可选用半夏、 厚朴、 白术之 属， 与清肺热之药合用， 则上焦肺热得清、 中焦脾胃 湿邪易化。
3 典型病案
患者男性， 25 岁， 其面、 颈、 背部皮疹反复发作 两年余。患者原籍广东， 平素喜食辛辣荤腥。两年 前来沪工作不久发现面、 颈、 背部均出现红色、 白色 丘疹， 数量日渐增多， 随之出现脓疱及囊肿， 皮损处 自觉瘙痒不适。患者初发病时在外院皮肤科就诊， 曾服用疏风解毒胶囊、 双黄连口服液、 银花泡茶等药 物。初期效果明显， 皮损消退较多， 皮肤油腻得以改 善。但患者劳累或食用辛辣食物后皮损又见增多， 续以前法治疗却无寸功。2013 年 10 月 14 日来本 院求诊。当时患者诉体倦、 纳呆、 口中黏腻有异味、 大便黏滞不爽、 肛门灼热潮湿、 小便尚调， 舌形胖大、 舌苔薄黄腻、 脉滑略数。症见患者颜面、 颈、 背部皮 肤油腻， 弥漫粟粒大小红色丘疹、 囊肿、 脓疱， 部分囊 肿有波动感， 脓疱顶端见黄白色分泌物。中医诊断 痤疮， 辨证属上焦肺热、 中焦湿阻， 治拟清泄肺热、 畅 中化湿。方药清金畅中饮化裁: 枇杷叶20 g， 生山楂 30 g， 茵陈 20 g， 生石膏 15 g， 白豆蔻 6 g; 桑白皮、 生 甘草、 生侧柏、 黄芩、 丹参、 丹皮、 生白术、 苍术、 半夏、 厚朴花各 10 g。7 剂水煎服， 每日 1 剂去渍取 400 ml， 分 2 次饭后服用。二诊时患者诉皮肤油腻及口 中异味减轻， 新发皮损明显减少。效不更方， 守方 7 剂。三诊患者诉未见明显新发皮损， 皮肤瘙痒不明 显， 囊肿未见增多， 部分脓疱已溃结痂。上方加厚朴 10 g、 陈皮20 g 继续口服。此后以本方加减治疗， 共 经 5 次诊治， 患者面部、 颈、 背部丘疹、 囊肿基本消 退， 仅遗留面部色素沉着。3 周后随访患者基本无 新发皮损， 面部色素沉着也逐渐消退。
按: 该患者罹病之初上焦肺热征象明显， 使用清 热法治疗效果尚佳。后患者病情反复， 再给予清热 解毒法皮损却不减反增， 原因有二: 一为苦寒之药多 用易遏脾阳， 脾阳不振则湿气缠绵难化， 二为内湿已 盛， 加之患者迁居上海处于潮湿之地。内外湿邪相 合， 则症情难解。究其病机的重点， 在于湿浊内蕴脾 胃， 中焦气机失常。笔者自拟“清金畅中饮” 以枇杷 叶、 桑白皮、 生侧柏、 生石膏、 黄芩清肺热， 控制皮肤 油脂分泌; 以生白术、 苍术、 茵陈、 半夏、 白豆蔻、 厚朴 花健脾化湿， 调畅中焦气机。两类相和， 湿去则热 清， 故诸证得解。
4 结语
清代名医沈金鳌在《杂病源流犀烛》 中曰 : “面 病专属于胃 ” ， “至于风刺、 粉刺……皮肤瘙痒等症， 或由风客皮毛， 或由痰渍脏腑， 或由上焦火毒， 或由 脾肺风湿搏热， 皆面上杂病也， 治之俱当以阳明为 主。 ” 认为痤疮治疗重在阳明， 应从手阳明大肠、 足 阳明胃入手， 肺与大肠、 脾与胃皆是脏与腑的关系。 痤疮患者上焦之热与中焦之湿常常夹杂并见， 故清 解肺热的同时勿忘祛除脾胃湿邪， 治疗宜“清” 宜 “通” 。在清肺祛脂的基础上加上健脾燥湿、 理气通 便之品， 则脾气健运， 湿热易除， 大便畅通， 邪有出 路， 痤疮平复。
参考文献:
［1］ WILLIAM D JAMES，TIMOTHY G BEＲGEＲ，DIＲK M ELSTON． Andrews’Diseases of the skin ［M］． 10th ed． Philadelphia: Elsevier Company， 2006:232．
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