以证候为中心，深入理解痤疮的病因病机
1. 明晰痤疮发病的病理因素 马淑然教授认 为，痤疮的发病不是单一因素所致，在疾病的发生发 展过程中往往是多种病因复杂交织在一起的。因此， 痤疮的辨证关键是权衡热、湿、毒、瘀、痰、虚六大 关键因素，以辨得病证的虚实夹杂、寒热错杂的主次 有无等。
2. 理清痤疮的分期证候 在痤疮的初期多以 热、湿、毒、瘀、痰为主，在中后期，“虚”所占的比例 逐渐上升。故要根据八纲辨证侧重分析其寒、热、 虚、实，分清其究竟是热多寒少、寒多热少、实中夹 虚还是虚中夹实，然后由不同的病机，采用不同的遣 方处药。
3. 掌握各病理因素的突出证候及病机 当 “热”证突出时，痤疮表现为红肿、热痛，其病机有 肝经热盛、肺中伏火、心火亢盛等。当“湿”证突出 时，痤疮表现为其中心部有白色脓头，其病机有脾虚 生湿、阳虚水湿不化等。而湿邪易阻滞气机，郁而化 热，湿热交织，如油入面，缠绵难愈，所以，临床上以 湿热并见的病机居多。当“毒”证突出时，痤疮表现 为有大脓疱且红肿热痛甚，其病机多为热毒壅盛。当 “瘀”证突出时，痤疮表现为色暗、有痘印，其病机 有气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀等。当“痰”证突 出时，痤疮表现为有结节，其病机多是火热炼津为 痰、气虚无力运化水湿聚而成痰等。当“虚”证突出 时，患者表现为痤疮久病不愈，痘印深陷于里，难以 透出，气、血、阳虚时多表现为颜色淡白，阴虚时则表 现为细小暗红，其病机多为正气虚无力行血化瘀、化 痰，无法驱邪外出。
4. 明确辨证痤疮的特殊要点 除了辨病理因素 外，马教授认为还需要根据痤疮发作的不同部位来 辨不同脏腑的经络功能失调。由于“肝生于左，肺藏 于右”，故面部痤疮集中于左侧时从肝论治，集中于 右侧时从肺论治。另外，脸下颌两侧为胆经所过，故 痤疮集中发于此处时宜从肝胆论治。
在痤疮的辨证中，马教授认为还需要特别注意 辨识阳虚兼热、湿、毒、瘀、痰的病症。这类患者痤 疮病机往往是肾阳虚无法蒸腾肾阴上济各脏腑之 阴，使各脏腑阴虚火旺或虚阳上越聚而化火导致痤 疮发生，此时若是沿用治疗痤疮的一般治则——清 热解毒、凉血等，那么病情会愈加严重，故宜温阳而 引火归原。
以法为纲，明确把握痤疮的治则治法
依据上述分析，痤疮发展全过程中涉及的主要 病理因素是“热”“湿”“毒”“瘀”“痰”“虚”，这些 因素往往相互交织，难以截然分开。因此，在临床辨 证时，就应该以这些证候要素为中心，确立相应的治 法。故痤疮的治则主要有清热、祛湿、解毒、活血、祛 痰、补虚。
以方为例，准确定位痤疮的处方用药
根据处方方法学原理，在深入研究并掌握痤疮 临床辨证分型的普遍规律后，马教授从中抽提出关键 的病机，依据关键病机之“理”确定相应之“法”，然 后基于临床，从一定数量的方剂中总结提炼出共性规 律，从而确定有效、适宜的经典药物，最后再根据患 者具体的临床表现，组成临床实用的新方。
1. 清热基础方药 根据白虎汤、清营汤、犀角 地黄汤等清热方剂总结得出清热的主药：知母、黄柏 （泻相火，降雄激素水平）；栀子（清泻三焦火邪）； 黄芩、黄连（清热燥湿）；青蒿（清胆经湿热）；紫 草、大青叶、青黛（清热凉血兼透斑）；丹参（凉血兼 活血消痈）。
2. 祛湿基础方药 根据平胃散、除湿胃苓汤等 祛湿方剂总结出祛湿的主药：佩兰、藿香（芳香醒 脾化湿）；陈皮、白术（健脾祛湿）；土茯苓（利水渗 湿）；苦参、知母、黄柏（苦寒燥湿）；苍术、厚朴（苦 温燥湿）。药理作用的研究证明，白术具有抗衰老、 抑制肿瘤生长、安胎、促进胃肠运动、调节淋巴细胞 增殖功能等作用 [3] 。
3. 解毒基础方药 根据黄连解毒汤、银翘散等 解毒方剂总结出解毒的主药：金银花、连翘（清气分 之热，解血分之毒）；蒲公英、紫花地丁、野菊花（清 热解毒，消肿散痈）；忍冬藤（清热解毒兼通络）。药 理试验证明，蒲公英具有抑菌、抗肿瘤、抗氧化、抗 炎、利尿、抗过敏、抗血栓、降血糖、降血脂、保肝利 胆、健胃、免疫促进等作用 [4] 。 4. 祛瘀基础方药 根据桃红四物汤、血府逐 瘀汤、少腹逐瘀汤等活血祛瘀方剂和马教授临床经 验，总结得出活血祛瘀效果递增梯度的主药：Ⅰ：桃 仁、红花（药力较轻的活血化瘀药）；Ⅱ：延胡索、川 芎（行血中之气，气中之血）；Ⅲ：三棱、莪术（破血逐 瘀）；Ⅳ：地龙、水蛭（活血通络，祛痘印效果好）。现 代药理学研究表明，水蛭不仅具有抗凝、溶栓、抗纤 维化的作用，而且还可以改善局部血液循环，提高免 疫力，对肿瘤细胞也有一定抑制及杀灭作用 [5] 。 5. 祛痰基础方药 痤疮的结节症状多反映痰 火互结的病机，临床上马教授多用消瘰丸（玄参、牡 蛎、浙贝母）加以治疗。牡蛎具有调节血脂、抑制血 小板聚集、改善高血糖症状、提高人体免疫力、促进 新陈代谢等功能 [6] 。 马教授认为，痤疮的暗白脓头多是痰瘀互结的 病机，这与外痈的病机相近，故根据治疗外痈的思路 和大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散等方剂，总结出排脓 的主药：Ⅰ：败酱草、冬瓜仁（消脓）；Ⅱ：天花粉、皂 刺、炮穿山甲粉（托脓外出）。
6. 补虚基础方药 根据四君子汤、四物汤、金 匮肾气丸等补益方剂总结得出补虚的主药：黄芪、 党参、白术（补气）；白芍、熟地黄（补血）；沙参、麦 冬、石斛（补阴）；干姜、制附子（补阳）；桑寄生、川 续断（补肾)。马教授在临床上治疗痤疮经常选用二 仙汤（仙茅、淫羊藿、巴戟天、知母、黄柏、当归）来 针对肾阳不足的病机；若肾阳不足发展到虚阳上越 聚于面部而发痤疮时，则需选用潜阳封髓丹（砂仁、 制附子、龟板、黄柏、炙甘草）配合二仙汤来治疗。临 床应用发现巴戟天具有良好的调节免疫功能、调节 甲状腺功能、抗衰老、抗疲劳、增强记忆、抗肿瘤、 促进骨生长及促造血功能等 [7] 。 7. 根据中医处方方法学确定方药，并融合其他相 关有效的治则 根据上述处方方法学所确立的证侯 要素，可以在针对“热”“湿”“毒”“瘀”“痰”“虚” 病症的主次，结合药物的独特作用特点，在每个环节 下的共性药物中，选择具有个性、针对性的主药、辅 药以及次要药物，组成新的有效的经验方剂。如此则 方证对应，既照顾了各个病证要素，又有主次之分， 无偏倚之弊。
病案举隅
案1 患者某，女，24岁，2014年9月7日初诊，主 诉脸部痤疮。观察其面部有新长的红色痤疮、红白 相间的脓头痤疮和痤疮痘印，面油较多；素体畏寒， 形体瘦弱，易于疲劳；大便黏腻难排，黏厕所；舌淡 嫩边齿痕、苔水润；右脉沉细滑尺弱，左脉沉细尺 弱。辨证：肾阳不足，虚阳上越兼有湿热。治法：补肾 阳，引火归原，同时清热燥湿解毒活血。处方：制附 子 （先煎） 10g，干姜10g，炙甘草10g，黄柏30g，砂仁 （后下） 10g，龟板 （先煎） 15g，川牛膝10g，蒲公英10g，紫花地丁 10g，野菊花10g，金银花10g，连翘10g，当归10g，川 芎10g，丹参30g，黄连10g，苦参15g，土茯苓15g，木香 10g，槟榔10g，生薏苡仁30g。水煎服，7剂。 2014年9月14日，药后二诊，脸部红色、脓头痤 疮基本退去且未见新长，但痘印仍存在；畏寒、疲 劳情况缓解；药后腹泻次数增多，但排便已不困难、 少黏厕所；舌淡暗苔微黄腻，左右脉均沉缓滑，尺已 不弱。故在原方的基础上去蒲公英、紫花地丁、野菊 花、木香、槟榔，易潜阳封髓丹为二仙汤，加苍术、白 术各10g，陈皮10g，水蛭3g。水煎服，7剂。
2014年9月21日三诊，痘印多去，面色见白而有光 泽。后又加减服药21剂，愈。
按：治疗痤疮多不离清热之法，但该病例却不能 仅运用清热解毒凉血法治疗，盖因此时患者是肾阳虚 衰，虚阳上浮，聚而成火所致的痤疮，故治当以温肾 阳、引火归原为主，兼以清热解毒活血。马教授运用 潜阳封髓丹纳气归肾，合川牛膝引热下行。而考虑到 患者此时的痤疮见有红色脓头，应为上浮之虚阳日久 聚而化为实火，故合以蒲公英、紫花地丁及当归、丹参 等来清热解毒、活血化瘀。由于患者还伴有大便黏腻 不爽的症状，故用苦参、土茯苓清热燥湿并合香连丸 导湿热从大便而解。二诊时诸症状均有缓解，痤疮则 以痘印为主，故去潜阳封髓丹防附子太过温热，而易 二仙汤加以巩固温阳，去部分清热解毒药，再加去痘 印良药水蛭，加强活血化瘀之效，同时配以苍术、白术 等健脾化湿，巩固正气利于祛邪外出。马教授坚持法 随证立，方从法出的制方原理，疗效卓著。
结语
马教授在治疗痤疮时，始终坚持中医的整体观 念和辨证论治原则，首先辨痤疮的寒热虚实，再抓住 “热”“湿”“毒”“瘀”“痰”等关键的病理因素，所 以施治时总能抓住疾病的本质治疗。辨治痤疮时，马 教授不仅抓住痤疮“热”“湿”“毒”“瘀”“痰”的 基本病理因素，还提出“虚”亦不可忽视；辨治的关 键是权衡病证的虚实夹杂、寒热错杂程度，从而佐 以相应比例的方药治疗。马教授认为，辨虚证中尤以 肾阳不足发展至虚阳上越聚于面部化火而发痤疮的 病机最难辨识，临床上尤宜注意患者素体阳虚的体 质，勿犯虚证大用攻伐的错误，方药则宜用潜阳封髓 丹引火归元。马教授治疗痤疮时善于辨清患者的寒 热虚实夹杂程度，并结合各种病理因素综合用药，常 要求患者用所开的中药内服加外敷，并叮嘱患者少 食辛辣油腻、海鲜等饮食禁忌，灵活用法用药治疗痤 疮，疗效显著。
参 考 文 献
[1] 李庆业.中医处方方法.北京:人民军医出版社,2005:前言
[2] 俞若熙,倪诚,王琦.王琦教授从湿热体质论治痤疮的理论探析. 中华中医药杂志,2012,27(4):878-881
[3] 刘素英.白术的药理与临床应用.广东药学,1999,9(3):22-24
[4] 于立恒.蒲公英药理作用研究进展.实用中医药杂志, 2012,28(7):617-620
[5] 周乐,赵文静,常惟智.水蛭的药理作用及临床应用研究进展. 中医药信息,2012,29(1):132-133
[6] 冯丽,赵文静,常惟智.牡蛎的药理作用及临床应用研究进展. 中医药信息,2011,28(1):114-116
[7] 陈彩英,詹若挺,陈蔚文.巴戟天的药理研究进展.中药新药与 临床药理,2009,20(3):291-293
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