1 中医理论
失眠多由情志失常、饮食不节、劳倦、思虑 过度及病后、年迈体虚等因素导致 ，《灵枢经·口 问》曰 : “卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者 主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛则瞑，阴气尽， 阳气盛则寐。 ”指出失眠病机不外阳盛阴衰、阴阳 失交 ［3 ］ 。《素问·举痛论》曰 : “百病生于气。 ”人 的正常精神情志活动不仅在于阴阳平衡，更在于 气血冲和，气机调畅，因此治疗失眠以调气为 先 ［2 ］ 。以脏腑辩证理论治疗失眠，始于汉唐时期， 以 《伤寒论 》《中藏经 》 《千金要方》为代表。柴 胡桂枝干姜汤出自 《伤寒论·辨太阳病脉证并 治》 ，也见于 《金匮要略·疟病脉证并治》中 “附 《外台秘要》方” 。张仲景辨治情志病症，不局限 于消除神志症状的异常而单纯使用重镇安神或养 心安神之药，主张 “观其脉证，知犯何逆，随证 治之” ，遵循 “从脏治神”的思想，是 《黄帝内 经》五脏藏神理论在治疗疾病时的发挥运用。 失眠是典型的心身疾病，中西医均将心理因 素作为失眠的重要病因之一 ［4 ］ 。五脏之中，肝主 疏泄，掌管体内气机运行，喜条达而恶抑郁，调 畅气机，调和血行，在调节情志活动方面发挥重 要作用。后世医家 ［5- 7 ］ 结合传统中医理论与现代社 会生活特点，对不寐病机多从精神情志的角度出 发，以五脏藏神的理论为基础，直接以脏腑功能 失调影响睡眠立论，在临床实践过程中逐渐形成 了从肝、脾论治不寐的学术经验。认为不寐多由 情志失调、劳倦内伤、饮食失节所致。现代社会 生活中，竞争激烈，工作、学习压力大，所欲不 遂，过度思虑，久而肝郁气滞; 劳倦内伤，饮食 失节而损伤脾胃 ［8 ］ 。肝脾之间存在制乘关系，肝 郁而致脾虚，脾胃虚弱进而土虚木壅，肝脾失调。 肝郁易化火，进一步损伤脾胃，使脾胃更加虚弱 而耗伤脾胃阳气，最终导致肝旺脾弱证。肝不藏 魂则不寐，脾胃失和而不寐。故肝脾失调，神魂 不宁为其核心病机之一。不寐与异常情志相互伴 随，不寐进一步加重情志异常，进而加重肝、脾 失调，互为因果。
柴胡桂枝干姜汤主治证候病机的中医理论， 众多医家多有不同见解 ［9 ］ ，主要包括少阳病兼表 邪未解、正气损伤; 少阳病枢机不利，内生水饮、 气郁、痰结; 三阳并病; 寒热错杂。此方具有枢 化少阳气机，宣散气郁、水饮、痰结; 疏泄肝胆， 调理脾土; 安神定志，调节精神的功效。从心身 疾病即情志病的角度入手，通过恢复肝之疏泄， 调畅情志，切断肝郁- 不寐- 肝郁 ［10 ］ 的恶性循环， 辅以调理脾胃，从而进一步调肝，实现治疗不寐 的疗效。方中柴胡疏肝理气，黄芩清肝经之热， 干姜温运脾阳，助脾之运化，且姜通神明; 一升 一降，一温一寒，一静一动，寒温相调，动静相 宜，主全方清肝调肝，温中健脾，安神定志。桂枝辛温，与干姜共助肝胆恢复升发之性; 栝楼根、 牡蛎配伍逐饮开结; 甘草和中调和药性，与诸药 共用，起到疏肝利胆、温中健脾、生津敛阴的功 效。全方共奏清肝健脾，调畅情志，镇静安神之 功 ［11 ］ 。用药随症加减。
2 现代研究
2. 1 临床研究
张田仓 ［12 ］ 应用加味柴胡桂枝干姜汤治疗失眠 42 例，将患者分为肝火扰心、心脾两虚、痰热扰 心、肝郁脾虚、肾阳不足证型，与口服地西泮治 疗失眠作了对照研究。治疗组 42 例，痊愈 5 例， 显效 33 例，有效 4 例，总有效率 100%; 对照组 42 例，痊愈 1 例，显效 15 例，有效 15 例，总有 效率为 73. 8%。治疗组与对照组相比，结果均有 统计学意义，对比发现，治疗组临床疗效及睡眠 时间、睡眠质量改善情况均优于对照组，说明口 服加味柴胡桂枝干姜汤治疗失眠症疗效显著。谭 瑜 ［13 ］ 将肝郁脾虚型失眠患者 76 例，按照随机数字 表法分为研究组 38 例，予以柴胡桂枝干姜汤联合 背俞指针疗法; 对照组 38 例，予以阿普唑仑治疗。
研究组痊愈 20 例，显效 10 例，有效 5 例，总有效 率 92. 11%; 对照组痊愈 12 例，显效 13 例，有效 4 例，总有效率为 76. 32%。对比 2 组有效率，研 究组高于对照组，且睡眠质量评分比对照组优， 比较差异具有统计学意义，表明应用柴胡桂枝干 姜汤与背俞指针疗法联合治疗肝郁脾虚型失眠效 果优于对照组。孙明霞 ［14 ］ 将 60 例阳气不振、郁热 扰神型失眠患者随机分为加味柴胡桂枝干姜汤治 疗组、舒眠胶囊合甜梦胶囊对照组，治疗 4 周后， 通过分析 PSQI 睡眠质量量表以及中医临床证候评 分评定治疗组的愈显率、总有效率均高于对照组， 说明加味柴胡桂枝干姜汤治疗阳气不振、郁热扰 神型失眠疗效显著，且在中医症状改善方面优于 舒眠胶囊合甜梦胶囊组。
2. 2 基础研究
现代医学关于失眠障碍的机制研究，主要涉 及神经内分泌、中枢神经结构以及脑网络功能方 面。较具影响力的病理生理机制为神经认知(高觉 醒)模型和心理生物学模型，前者表现为从外周到 中枢的觉醒水平的增加，尤其是皮层持久处于信 息处理增强的状态而导致失眠; 后者表现为不良 经历的相关记忆与不良情绪的交互 ［15- 16 ］ 。西药治 疗的作用机制为选择性或非选择性拮抗 γ- 氨基丁 酸苯二氮卓受体，从而产生镇静、肌松、抗惊厥 的作用 ［17 ］ 。现代药理研究表明 ［18- 23 ］ ，柴胡有效成 分中柴胡皂苷可明显延长环己巴比妥钠的睡眠时 间，证明柴胡可以镇静及调节神经系统; 桂枝成 分中桂皮醛有镇静、镇痛作用，同时可以改善外 周循环; 干姜对中枢神经具有抑制作用，并可抗 缺氧; 黄芩中含有的黄芩苷及黄芩素成分对神经 元具有保护作用，可能为治疗神经系统疾病提供 潜在药物; 牡蛎具有镇静、抗惊厥的作用; 炙甘 草有调节免疫、镇痛等作用。徐维浓 ［24 ］ 也指出柴 胡桂枝干姜汤具有镇静作用，可使失眠患者入睡 潜伏时间缩短，延长熟睡时间，并且本方能够影 响小鼠脑内单胺类物质及其代谢，实验证实此方 对失眠、焦躁等神经类病症有效。
3 结语
柴胡桂枝干姜汤治疗失眠具有丰富的中医理 论基础，理法方药完善。近年来的临床研究表明， 柴胡桂枝干姜汤治疗失眠疗效确切; 基础研究也 取得一定成果，显示柴胡桂枝干姜汤具有镇静作 用，并证实该方中主要药味大多具有镇静、调节 神经系统的作用。柴胡桂枝干姜汤治疗失眠临床 疗效较为可靠，是治疗失眠的理想方剂之一。但 其治疗失眠的研究仍存在一些不足，如应用柴胡 桂枝干姜汤时对中医症状辨证不确切，有的明确 了治疗的证型，有的则没有分型; 部分研究对柴 胡桂枝干姜汤的药味进行了加减，但是加减理由 不充分; 还有部分研究是柴胡桂枝干姜汤联合其 他治疗手段，且尚缺乏规范的大样本多中心随机 临床试验，都不能确切说明柴胡桂枝干姜汤本身 在治疗失眠中的疗效。此外，疗效作用机制的研 究多集中在柴胡桂枝干姜汤中单味药的作用，而 中药复方配伍并不是药物数和量的简单相加 ［25 ］ ; 研究方法多采用在神经内分泌和睡眠时相的指标， 缺乏更能揭示失眠脑本质的神经影像学技术方面 的研究。因此，柴胡桂枝干姜汤临床研究的规范 性仍有待提高，其疗效作用机制的研究更应紧密 结合国内外最新进展而有进一步深入的探讨。
来源：北京中医药 作者：朱雪琦 刘清泉
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