病因病机
1. 内伤七情， 肝郁气滞， 心神不宁 神经症多以 情志不遂为诱因， 患者情绪变化异常明显， 常见多 虑、 抑郁、 烦躁、 强迫、 恐惧、 心悸等症状。 七情虽由 五脏之气所化生， 但 “与肝的生理功能和生理特性密 切不可分” [1] 。 “肝者， 将军之官” [2]65 ， 体阴而用阳，主升主动， 喜条达而恶抑郁， 主疏泄。 通过调畅气机 影响情志变化。 《类证治裁》曰： “凡上升之气， 自肝 而出。 肝木性升散， 不受遏郁， 郁则经气逆……故诸 病多自肝来” [3] 。 情志不舒， 肝气郁滞， 是引起神经症 的核心。 同时， 心为君主之官， 任何精神情绪的变化首先 影响到心神。 “心， 怵惕思虑则伤神， 神伤则恐惧自 失” [2]277 。 心神不安， 主宰、 协调脏腑间关系及平衡 阴阳的作用无法正常发挥， 十二官亦无法各司其职。 《景岳全书》云： “至若情志之郁， 则总由乎心， 此因 郁而病也” [4] 。 神经症患者内伤七情， 心肝同病， 神 魂不安， 导致脏腑间功能协调统一被破坏， 气机紊 乱， 血行亦随之改变， 出现 “周身百脉皆病……以致 各病而名不能专持其病者， 但觉行住、 坐卧、 饮食皆 妨” [5] 。 主诉看似纷繁多变， 病位难以确定， 虚实寒 热错杂， 实则病变之本仍在心肝二脏， 以气血运行失 常为表现。
2. 它脏致病， 亦及心肝 《丹溪心法》曰： “气 血冲和， 万病不生， 一有怫郁， 诸病生焉。 故人身诸 病， 多生于郁” [6] 。 “郁” 既是说明情志不遂是产生疾 病的重要病因， 同时也强调疾病产生的本质是气血 阴阳失衡。 由于人体自身的统一性， 一脏受病， 它脏 的气血运行也会被影响， 造成功能失常， 产生神经症 的相关症状。 血脉归属于心， 心主神， 统领五脏， 通 过神驭气机以调摄全身精血的运行输布； 反之气血 运行失常亦会影响心神的正常功能。 此外， 患者多因 它病产生情绪紊乱， “五志过极均能损伤心神， 心阴 心阳作用不协调， 心脏搏动失常， 心不主血， 血行不 畅” [7] 。 肝主疏泄， 调节气机和精神情志。 它脏发病， 气血失调， 肝失疏泄， “气郁则血不能行， 津不能化， 不但留于经络而为诸患， 更可生阴浊诸邪， 则变证蜂 起矣” [8] 。 因此， 无论是心肝自身功能失调， 还是其他 脏腑病变继发而产生的神经症均可从心肝入手进行 治疗。 立法制方 心藏神， 肝藏魂， “随神往来者谓之魂” [2]274 。 根 据肝郁气滞， 心神不宁的病机， 提出疏肝解郁安神 的治则治法。 患者或以神志症状为主， 或躯体化症状 表现更突出， 但都以情志内伤为起病主因， 按照神志 病的特点， 使用疏肝解郁安神法治疗仍具有普遍意 义。 从肝， 心两脏入手， 使病位明确， 药力精专； 同时 注重与气血的相互关系， 化繁为简， 安五脏， 从整体 到局部， 全身症状不解自除。
结合临床经验， 创制松郁安神方。 方药组成： 甘 松， 郁金， 玫瑰花， 生龙骨， 珍珠母， 夜交藤， 丹参， 酸枣仁， 合欢皮。 其中， 郁金， 性味辛、 苦、 寒， 主入 肝、 胆、 心经， 可行气解郁， 清心凉血， 活血止痛； 入 气、 血分， 以治气滞血瘀之痛证见长， 冉雪峰云： “辛 气既散， 苦气下行， 既为疏泄， 而无郁滞难留之弊 矣” [9] ， 故为君药。 百病生于气， 气行则血行， 甘松味 辛、 甘、 性温， 气味芳香， 《本草正义》云： “芳香固入 气分， 善舒郁滞， 而以此草之根最为繁密， 长于下行， 故海藏亦谓其理元气， 去气郁” [10] 。 调神解郁， 同时 理气止痛， 开胃醒脾， 标本同治； 玫瑰花归肝、 脾经， 理气解郁， 芳香辟秽， 共为臣药。 对于心神不宁的病 机， 方中选择养心与重镇并用， 酸枣仁， 合欢皮， 夜 交藤为治疗失眠常用药， 配伍使用调阴阳， 和脏腑； 生龙骨， 为化石类药材， 质重下行， 功专重镇， 同时引 亢阳下行； 珍珠母为贝壳类中药， 咸寒之品， 入心经 可安神定惊， 入肝经可平肝潜阳， 清泻肝火， 诸药共 为佐药， 合奏平肝安神之效。 患者或疾病日久， 舌质 紫暗， 有明显血瘀征象； 丹参， 为治血瘀证之要药， 尤善活血祛瘀， 对久病致瘀者， 可去瘀生新， 又性寒 入心经， 除血热， 清心除烦， 为使药。
全方根据神经症的特点通过疏肝解郁， 理气活 血， 宁心安神， 平肝潜阳， 达到治疗目的。 组方性味较 平和， 考虑到神经症患者病程较长， 情志内伤时间 久， 容易郁而化火， 故虽为寒热平调， 又略偏凉性。 神经症变化多端， 且部分患者有基础病， 可在此方基 础上根据患者疾病的兼夹状况对症用药， 待神经症 状好转后， 再针对基础病进行治疗。
现代医学认为， 神经症是由于大脑皮层兴奋、 抑 制过程过度紧张或相互交替造成灵活性过度紧张， 正常条件反射消失而导致紧张不安、 情绪波动， 易激 惹， 注意力不集中， 多疑敏感、 犹豫不决等高级神经 活动障碍。 根据动物实验研究结果， 发现 “给药组大 鼠血浆中的NE、 DA含量比模型组显著降低， 5-HT含 量则显著升高” [11] 。 可认为是松郁安神方治疗神经症 的机制之一。
典型病例
患者某， 女， 61岁， 2016年7月21日初诊， 患者多 虑、 烦躁易怒10余年， 为更年期诱发。 伴见： 畏热多 汗， 眠浅易醒， 口咽干燥， 面赤， 喉中有痰， 量多质 黏， 难咯出： 舌暗红， 边有齿痕， 苔薄黄， 脉沉。 匹兹堡睡眠质量评定表： 13（ ＞7可诊断为失眠症） ， 焦虑 自评量表标准分： 33.75 （以50为界， 分值越小越好） ， 抑郁自评量表标准分： 32.5（以50为界， 分值越小越 好） 。 辅助检查未见明显异常。 西医诊断： 神经症； 中医诊断： 郁病， 证属肝郁化火， 心神不宁。 治以疏 肝理气， 镇静安神， 清热生津。 处方以松郁安神方 加减： 郁金10g， 甘松10g， 合欢皮15g， 玫瑰花10g， 珍 珠母 （先煎） 30g， 丹参10g， 地骨皮15g， 百合20g， 薄荷 10g， 天花粉30g。 7剂， 水煎服， 每日1剂， 中午及晚上 服用。 同时对患者加以心理疏导， 指导患者调整生活 节律。
二诊（2016年7月28日 ） ： 1周来睡眠良好， 烦躁较 前减轻， 患者自觉有痰黏滞阻塞喉及胸中， 致胸闷 气短甚至有窒息之感， 须强行咯出方可缓解， 咯时 费力， 声大如雷， 痰涎色白量少。 并有烘热， 多汗。 舌 红苔薄黄， 脉沉。 属肝郁气滞， 肝肾阴虚， 虚火上炎 证。 上方去珍珠母， 加银柴胡10g， 胆南星10g， 海浮石 10g， 旋覆花 （包煎） 10g。 减少重镇安神的药物， 加强清 虚热之力， 同时针对患者自觉有痰的表现辅以对症 用药。
按： 神经症通常是精神症状与躯体症状并见， 不 同患者、 不同时间两者可有偏重。 患者为中老年女 性， 10余年前因更年期诱发。 “女子以肝为先天， 阴 性凝结， 易于怫郁， 郁则气滞血亦滞” [12] 。 患者本有 肝肾阴虚， 因思虑过度至肝郁气滞， 心神失养。 首诊 时， 患者精神症状相对明显， 躯体症状较轻， 故在治 疗时把握主诉， 以不寐论治， 使用松郁安神方， 治以 疏肝解郁安神， 配合心理治疗， 改善精神状态， 疗效 显著； 同时患者伴见畏热、 多汗、 口干、 苔薄黄等热 象， 提示肝郁气滞日久、 化热化火、 耗伤津液， 药用 地骨皮、 百合、 薄荷、 天花粉清热生津止渴。
二诊时患者精神症状好转明显， 神经症的躯体 症状特点显现。 患者自觉有痰涎， 辅助检查未见明显 异常， 强行咯痰极其费力， 咯出痰涎量少色白， 说明 实际分泌物并不多， 胸闷气短甚至窒息感均为患者 主观感受， 机体并无器质性病变， 是气郁日久， 木火 刑金所致， 同时心神不宁仍然存在。 故在治疗时沿用 前方， 疏肝理气安神， 调节人整体功能活动， 把握核 心， 达到牵一发动全身的效果。 此外， 患者阴虚阳亢 症状较前更加明显， 故加入银柴胡， 增强凉血清虚热 之力。 为缓解患者躯体症状， 加入胆南星、 海浮石、 旋覆花等祛痰降气， 诸药合用， 标本兼顾， 清养并 举， 配合心理指导， 共奏疏肝解郁， 清热除烦安神， 调和阴阳之效。
现代医学中， 神经症根据临床表现可分为焦虑 症、 抑郁性神经症、 强迫症、 癔症等类型， 单纯使用 西药控制副作用较大， 且局部自觉症状难以彻底消 除， 但现代心理学治疗对疾病多有帮助。 《灵枢 ·师 传》云： “人之情， 莫不恶死而乐生， 告之以其败， 语 之以其善， 导之以其所便， 开之以其所苦， 虽有无道 之人， 恶有不听者乎” [2]320 ? 故在用药治疗之余， 进行 心理疏导， 指导患者调整生活态度和习惯也是非常必 要的。
来源：中华中医药杂志 作者：周丛笑 黄俊山
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