病案：黄某，男，49岁。2011年5月23日初诊。   主诉：失眠五年余。   病史：入睡尚可，但睡2~3小时即醒，再难入睡，不服安眠药，靠服克感敏助眠，睡觉时打呼噜。   平时左耳耳鸣，目糊，胸闷，头颈板滞，头晕，但无视物旋转，无头痛，无乏力，胃纳与大便、脾气均可，有时腰酸。   有高血压病史，常服波依定。面色晦暗，唇暗，舌质淡紫，有瘀点，有齿印，苔薄白，脉弦。   处方：柴胡9克，赤芍9克，枳壳9克，甘草3克，桃仁9克，红花9克，当归9克，生地12克，牛膝9克，桔梗6克，川芎9克，7剂。   2011年5月30日二诊：服中药后，即停用克感敏。服汤药3剂，睡眠即明显改善，面色亦好转。胸闷、耳鸣、头颈板滞等均缓解。舌脉如前。   处方：守初诊方，加三七粉（吞服）2克，葛根30克，14剂。   服药至2011年6月27日，患者眠安，胸闷除，面色、唇色好转，舌色转淡红，瘀点减少，脉沉弦。继用血府逐瘀汤加三七粉2克善后。   按语：此案用血府逐瘀汤原方而获得显著疗效。但此方内无一味安神之品，何以能获此卓效？这是一个很有趣的话题。   我用血府逐瘀汤已十几年，初亦加味，后治失眠常用原方，屡用屡验。欲知其详，请读下文。   血府逐瘀汤是清代医家王清任的名方，临床喜用此方者不在少数，很多医家都有运用此方的心得，也时常能见到有关此方的医案医话和临床报道。我在临床也喜用血府逐瘀汤。   《医林改错》中有关血府逐瘀汤的记载，王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路，统论此方时，曾提到此方“治胸中血府血瘀之症”。   主要集中于“血府逐瘀汤所治之症目”，共有19条，即头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热（名曰灯笼病）、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆（俗名打咯忒）、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。   何以这19个病症都是血瘀，甚至是“胸中血府血瘀”？科班出身者，受教科书影响，再看王清任原文，可能多不理解。   《中医诊断学》教材指出：“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割，痛处不移而固定，常在夜间加重。   肿块在体表者，常呈青紫色包块；在腹内者，可触及较坚硬而推之不移的肿块（称为癥积）出血色紫暗或夹有血块，或大便色黑如柏油状。   可见面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌肤甲错，或腹部青筋显露，或皮肤出现丝状红缕（皮肤显露红色脉络）。   妇女可见经闭，成为血崩、漏下。舌质紫暗或见紫斑、紫点，或舌下脉络曲张，或舌边有青紫色条状线。脉象多细涩，或结、代，或无脉。”   不难发现，教材的诊断标准，无疑是给最广大的中医医学生和中医师使用的，上述对于血瘀证临床表现的认识，反映了近几十年来中医界的一般认识。而这与王清任的“血府逐瘀汤所治症目”相去甚远。   那么，我们是该按现代对于血瘀证的认识，还是按王清任“血府逐瘀汤所治症目”去用血府逐瘀汤呢？   王清任曾经说过：“古人立方之本，效与不效，原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方；其不效者，多半病由议论，方从揣度。”   王清任的实证精神令人赞叹！我以为有效之方的由来，一是无意中发现的，二是有意识地去创制。   后者在创制过程中，往往不是一帆风顺的，可能会经历不断创制、不断失败的过程，经过反复实践，最后可能创制出一首有效之方，但也有可能以失败告终。   无意中发现，得靠运气；有意识地创制，才是常态。议论与揣度，多半不可少，但实践才是关键。   显然王清任是为强调“实践是检验真理的唯一标准”，故而才有这番议论的。   而血府逐瘀汤是由四逆散与桃红四物汤合方加减而来，其创方的意图是很明显的。从方来推测病机，自不难推导出此方是为血瘀证而创。   虽然如此，但王清任“亲治其症”，血府逐瘀汤遂成为“屡验之方”，所治症目19条皆由实践得来。   毫无疑问，比起议论与揣度，王清任更重视的是实证。所以不必提血府逐瘀汤之所由来，但叙述屡验之事即可。   王清任还曾说过：“若血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症相互参考”。   这“血瘀症”五十种，显然不是我们今天所认识的，而是包括血府逐瘀汤在内的诸逐瘀汤所治之病症。   再结合王清任曾提及的“参芪之症”、“参附之症”，可知王清任有药证、方证的概念。   所以，“血瘀症”其实就是血府逐瘀汤证，以及其他逐瘀汤证。   总之，其实用方证的概念讲，王清任提出的就是血府逐瘀汤证，也可等同为“血府逐瘀汤所治症目”。   如果我们先接受了现代人的血瘀证概念，再来看《医林改错》，若不加分析，很可能会先入为主地把王清任的血瘀证等同于现代人的血瘀证，而不甚重视19条“所治症目”，那么血府逐瘀汤必将沦为一首普通的活血化瘀之方，“屡验之方”这个“验”字将得不到体现。   什么是方证？方证，就是用方的指征和证据，是以方命名的一种特殊的证候。   什么是方剂辨证？就是通过辨析方剂主治之方证而进行的辨证方法，辨证之后，直接运用该方（根据实际情况或用原方，或适当加减）。   这种辨证方法的优点是：若方证相应，则效如桴鼓。显然这与常规的辨证方法不同，需辨析病因病机，然后确立治法，再选择处方和药物。环节众多，一有不当，疗效便会受到影响。   按现代血瘀证的概念，把患者辨为血瘀证（或气滞血瘀证），确立活血（或理气活血）的治法，然后选用相应的方剂，可以选血府逐瘀汤，其实也可以选其他方剂，甚至自拟一方治疗，这是常规的辨证论治方法。   而先熟悉王清任的“血府逐瘀汤所治症目”，然后在临床上判别患者是否符合血府逐瘀汤证，若符合则运用血府逐瘀汤治疗，这属于方剂辨证。   《医林改错》虽没有明确提出方剂辨证的概念，但实际上，我认为完全可以认为王清任有方剂辨证的思想。经上面这番辨析，我相信读者不难得出这样的结论。   那么，我在临床上是如何运用血府逐瘀汤的呢？毫无疑问，我首先按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤。但同时，不废一般辨证论治的方法。也就是说，逆向思维与正向思维相结合。   如前所述，按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤，首先当然是要归纳出血府逐瘀汤证来，这当然离不开对王清任“血府逐瘀汤所治症目”的琢磨。   此外，还要借鉴后世医家的运用经验，包括自己在临床上的实践经验。   我个人认为，血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题（瞀闷、急躁、俗言肝气病）和睡眠障碍（夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼），其次是头痛、胸部不适（胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心慌）。   此外，当参考王清任的治验，如天亮出汗、食自胸右下、心里热、呃逆、饮水即呛、干呕、晚发一阵热等。   未必有典型的涩脉，更不用说是结、代脉或无脉了，常见的倒是弦脉、沉脉。舌也不甚重要，见舌紫、有瘀点瘀斑，当然把握更大，但舌色淡红，也并不降低用血府逐瘀汤的把握。   与舌脉相比，如果是女性患者，我认为面色是更为重要的体征。患者多面色不华，且多有黄褐斑。我在生活与临床中多有观察，并把它上升为运用血府逐瘀汤的一个重要指征。   另外，女性与月经有关的一些症状，如月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等，虽并非必须具备，但若有的话，运用血府逐瘀汤的把握更大。

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