1 毒、瘀为 SS 主要病机
毒分为外毒与内毒，前者或由六淫邪气等化 生，或为时邪疫毒; 后者从内而生，多因脏腑功 能失调、气血运行紊乱导致机体所产生的生理或 病理代谢产物未能及时排出，蕴积日久而转化成 毒 ［2 ］ 。毒邪致病临床表现变化多端、纷繁复杂， 发病或急骤，或迟缓，还可伴随产生一系列疑难 凶险的病变 ［3 ］ 。SS 虽以口眼及皮肤干燥为主要临 床表现，但随着病情的发展，可出现面色黧黑、 猖獗齿、腮腺肿痛、反复口腔溃疡、雷诺现象、 关节肌肉疼痛、皮肤紫癜、四肢麻木瘫软、小便 频数、舌青紫瘀斑等症状，故 SS 之病因为销铄津 液、败坏形体之燥毒 ［4 ］ 。《金匮要略·惊悸吐衄下 血胸满瘀血病脉证治》云 : “病人胸满，唇痿舌 青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来 迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 ” 燥毒和瘀血极易结合，引发一系列变证坏证， 是 SS 发病的主要原因 ［5 ］ 。《医学入门》言 : “盖燥 则血涩而气液为之凝滞，润则血旺而气液为之流 通。 ”SS 患者以中老年女性为主，且多处于绝经期 前后，一方面因生理性气血不足，无力行血或营 血亏虚，脉道不充而生瘀，另一方面因焦虑、抑 郁等不良情绪，肝气郁滞而生瘀。 首先，SS 中猖獗齿、腮腺肿痛、口腔溃疡等 症状大多随病程发展逐渐出现，或因病情重初期 也可迅速出现，常规病因病机均难以解释; 其次， 存在瘀血、痰湿、气滞等病理因素不能及时排出， 日久蓄积均化生为毒的条件。由此可见，燥毒和 瘀血为 SS 病机关键，二者结合加重对机体的损伤， 临证中众多医家从毒瘀立论，采用活血解毒法治 疗本病，疗效明确 ［6 ］ 。
2 入络为 SS 发展的必然结果
络病学说是研究络病发生发展与诊断治疗规 律的应用理论 ［7 ］ ，《灵枢·脉度》曰 : “经脉为里， 支而横者为络，络之别者为孙……久病者，邪气 入深……经脉者，伏行分肉之间，深而不见…… 诸分肉之主干，皆络脉也 。 ” 《金匮要略》着重阐 发 “经络受邪入脏腑”等脏腑经络先后病传变规 律，络病学说证治思想初露端倪。清·叶天士则 进一步发展络病学说，云 : “遍阅医药，未尝说及 络病，医不知络脉治法，所谓愈穷愈穷矣。 ”并提 出 “久病入络 ”“久痛入络 ” “络以通为用”等学 说，并概括 “入络”的病理特点为病程缠绵，病 位深固; 有不同程度的气郁、血瘀、痰结等 “络 瘀”表现; 病根深伏，病情顽缠，久发频发，正 邪胶着，不易速愈。 SS 属慢性顽固性疾患，缠绵难愈，病情进展 中可出现燥毒、瘀血、痰湿、气滞等多种病理因 素，深入脏腑经络，耗伤津液，痹阻气血运行， 导致脏腑功能失调，气机紊乱，津液输布失常，出现一系列症状体征，均符合入络的临床表现。 实验研究 ［8 ］ 证明 SS 存在微循环障碍及高黏血症， 也可以认为是 “入络”的病理学基础。而多项研 究也证明通络法及通络药物具有调节本病动物模 型免疫功能的作用。
3 毒瘀损络为 SS 小纤维神经病的关键病机
小纤维神经是指纤维直径 ＜ 7 μm 的神经，广 泛分布于肢体末梢，遍布全身，其与络脉由经脉 别出、逐层细分、纵横交错、遍布上下内外的分 布规律一致。 小纤维神经病病程长，病情顽固，多随 SS 病 情进展而出现，临床以广泛性、多样性疼痛为特 点 ［9 ］ ，如刺痛、隐痛、烧灼痛、抽搐痛等，也被 称为痛性周围神经病。此外患者还可伴发肢体麻 木、发冷、烧灼感、紧绷感等感觉异常或缺失表 现。多种原因导致的小纤维神经出现氧化应激反 应、自由基增多，微血管内皮细胞损伤引起的管 壁增厚、管腔狭窄、循环阻力增加是可能的发病 机制之一 ［10 ］ 。 由此可见，小纤维神经的分布符合络脉的循 行特点，而小纤维神经病 “久 ”“痛 ”“顽”“杂” 的症状特点，也与 “脉络不荣、不荣则麻” “脉络 不通、不通则痛 ”“久病入络” “久痛入络”的络 病致病特点一致。可以认为小纤维神经病是 SS 病 情进展的表现，是毒邪与瘀血进一步加重并结合 损伤脉络的结果。络病基本病理变化为毒瘀作崇、 阻滞络脉，其中络脉瘀阻为病理基础，化毒为害 则是病情发生发展的关键所在，毒瘀损络是 SS 小 纤维神经病病机关键 ［11 ］ 。 需注意的是，毒瘀损络是建立在络虚基础上， 络虚是毒瘀损络的始动因素，即叶天士所云 “至 虚之处，便是留邪之地” “络虚气聚” ，提示络病 不仅存在精血虚少，还存在无虚不成积的深层次 含义。SS 发病基础为阴虚津亏，可在燥毒、瘀血、 痰湿、气滞等病理因素作用下影响络脉，造成络 脉虚损，毒邪、瘀血趁机侵袭，日久损伤络脉。 小纤维神经病除可见广泛性疼痛外，还可出现畏 寒、自汗、面部潮红、腹泻、低血压、性功能障 碍等并发症，也提示存在一定的虚损表现。
4 益气养阴润燥、活血解毒通络为主要治则
笔者遵循益气养阴润燥、活血解毒通络的原 则，以活血解毒通络方为基础，配合补益通络之 品治疗 SS 小纤维神经病。方中丹参活血化瘀、凉 血消痈，且 “一味丹参饮，功同四物汤” ，丹参还 具有养血之功效，可谓养血活血之 “通补”佳品， 为君药。当归、川芎、鸡血藤助君药养血活血， 且鸡血藤有通络之功。玄参、连翘，解毒; 地黄、 麦冬、石斛、南北沙参生津; 太子参气阴双补; 甘草解毒且调和诸药。因毒瘀损络，是毒瘀互结 进一步发展的结果，因此临证还需增强补益及通 络之力，偏于气虚者，加党参、白术、黄芪; 偏 于阴虚者，加黄精、玉竹、百合。此外，增大鸡 血藤用量，并联合海风藤、络石藤增强通络之力， 若瘀滞明显者，加用桃仁、红花，但一般不用或 少用虫类药物。因气阴两虚得补，络脉瘀滞得通， 毒邪自可随之而解，一般不再增加解毒药物种类 及剂量，亦防解毒药物寒凉伤阴。
5 结语
毒损络脉是临床众多外感新病、内伤久病、 慢性迁延性疾病中具有共性的致病因素和发病、 加重的原因 ［12 ］ 。临证中应遵循叶天士提出的 “通 补”之法，即 “大凡络虚，通补最宜” ，于补剂中 加用通络之品，以扶正祛邪，轻剂缓图，达到 “以补药之体作通药之用”的目的。结合整体病因 病机对络脉损伤进行病变分期或分级，以指导活 血解毒通络药物的选用，此为今后研究方向与 重点。
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作者简介: 韦尼，男，33 岁，博士，主治医 师。研究方向: 中医药防治风湿免疫病。
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