风药分类及其在心脉病证中的应用
心脉病证包括心系病证和脉管疾病， 相当于现代医学的 心脑血管和周围血管系统疾病， 亦即动脉粥样硬化性心血管疾 病， 心脉病证属于 “络脉为病” ， 病位在心脑之络和肢体脉管之 络 [2] 。 心脉病证与风邪关系密切， 此类病证具有发病急骤、 病情 变化多端、 病程迁延反复等特点， 类似于中医学风邪致病的特 点， 且有研究证实风药治疗心脉病证有良效。 本文主要阐述心 脉病证中的心系疾病与 “风” 的关系。
我们普遍认为心系疾病常见如冠心病、 心律失常、 心力衰 竭， 属于中医 “胸痹心痛” “心悸” “心衰病” 等病证的范畴 [3] 。 心系疾病在发病形式、 证候特征、 病因病机及治疗上同 “风” 关 系密切。
1. 风邪是心系疾病发作的重要因素 内风、外风皆可诱 发心系病证， 如胸痹心痛、 心衰病等。 《诸病源候论·心痛病诸 候》曰： “心痛者， 风冷气乘于心也” 。 表明风邪客于心， 导致心 络阻滞或痉挛可卒发心痛。 但多数情况下， 风性能独兼五邪而 犯心， 成为胸痹心痛的重要诱因， 如《太平圣惠方 ·治卒心痛诸 方》谓： “夫卒心痛者， 由脏腑虚弱， 风邪冷热之气， 客于手少 阴之络” 。 心络阳气亏虚， 不能温煦血脉、 推动血行， 多在季节 交替、 情志内伤时， 体内阳气变动产生内风， 《临证指南医案》 谓： “内风乃身中阳气之变动” ， 易受外风引发， 风邪犯心络而 诱发心痛。 胸痹心痛日久终致心脉气力衰竭而发为心衰病， 《素 问·痹论篇》曰： “脉痹不已， 复感于邪， 内舍于心” 以及 “心痹 者， 脉不通， 烦则心下鼓， 暴上气而喘， 嗌干， 善噫， 厥气上则 恐” ， 说明胸痹心痛、 心悸、 心痹等病日久不愈， 精血虚于里， 卫气弱于外， 腠理失固， 风邪乘虚而入心络， 风邪诱发心衰。 又 《诸病源候论》曰： “风惊悸者， 由体虚， 心气不足， 心之府为风 邪所乘……风邪搏于心， 则惊不自安， 惊不已则悸动不定” ， 此 乃风邪为诱因引起心衰病加重。
2. 心系疾病多现风性 心系疾病中胸痹心痛发病多为突 发性、 阵发性， 且发病的部位、 性质、 临床表现变化多端， 类似于中医的风证。 王显教授 [4] 认为， 从心痛的部位性质看， 除了典 型的胸膺部位外， 尚可累及腹部、 下颌等多处， 疼痛的性质也 有绞痛、 放射痛等； 心电图表现多变； 冠状动脉造影观察到的 冠脉血流变化、 斑块形态多样性及易损斑块， 这种 “多变” “易 损” ， 具有 “风” 之特点。 而胸痹心痛进一步进展终致心脉气力 衰竭发生心衰病， 早在《黄帝内经》就出现了对心衰病症状的 描述： “心胀者， 烦心短气， 卧不安” ， “心痹者， 脉不通， 烦则心 下鼓， 暴上气而喘” 。 《素问· 水热穴论》云： “水病， 下为跗肿大 腹， 上为喘， 不得卧” ， 《素问·平人气象论》云： “颈脉动， 喘疾 咳， 曰水” ， 《素问·逆调论》曰： “夫不得卧， 卧则喘者， 是水气 客也” 。 可见心衰病常见心悸、 气喘、 水肿等症， 且病程迁延日 久， 复杂多变， 发病急骤， 常出现 “忽作忽止” “时轻时重” 的临 床局面， 病情可能猝然加重出现暴上气而喘， 说明心衰病具有 中医学风邪 “数变” 的特点。
刘强等 [5] 认为， 心系疾病的发病时间多为肝气所主之时， 如 《素问·藏气法四时论》云： “心病者日中慧， 夜半甚” 。 此夜半 之时由肝气所主。 《薛氏医案》中 “肝气通心气和， 肝气滞心气 乏” 和《石室秘录·五脏生克》中 “肝旺则心亦旺” 也证实了心 系疾病同肝、 同风密切关联。
由此可见心系疾病不论是在临床表现还是在发病时间上多 现风性。 有诸内必行诸外， 揭示心系疾病领域 “风” 无处不在。
3. 风药与心脉病证 风药是指在传统中医基础理论指导 下， 主归肺、 肝经， 功能祛除、 疏散外风或平熄、 搜剔内风， 主 要用以治疗风病的药物 [1] 。 笔者基于中医临床实践， 结合王显教 授指导， 并参以现代药理文献研究， 现对风药在心脉病证中的 运用汇总如下。
3.1 风药的分类 为促进风药在心脉病证中的合理应用， 以中医药基础理论为指导， 以中药性能为核心， 结合心脉病证 的病机特点， 参考《本草纲目 ·诸风》等古籍， 根据风证形成的 原因以及风证的兼挟因素， 将治疗心脉病证的风药分为发散祛 风药、 平肝息风药、 搜风通络药、 清热息风药、 养阴血息风药、 活血祛风药、 祛风理气药、 祛风化痰药、 祛风除湿药、 祛风利水 药、 祛风解毒药、 祛风润燥药、 健脾息风药、 补肾祛风药、 祛风 温通药、 祛风开窍药16类， 以供临床参考 [2] 。
3.2 风药治疗心脉病证的作用机制
3.2.1 发散祛邪： 心系疾病部分是由于心病日久不愈， 精 血虚于里， 卫气弱于外， 腠理失固， 外风夹冷热之邪客于手少 阴之络， 阻遏心络之阳气， 致心络阻滞或痉挛而发病。 据《素 问·至真要大论》： “必伏其所主， 而先其所因” 之理， 利用风 药的辛散温通之性， 使入侵之邪气从表而解， 振奋机体气化功 能， 畅达血行以助心脉通利 [6-7] 。
3.2.2 祛风开结： 心系疾病患者多痰瘀互结之变， 究其原 因 [8] ， 一则因外感而起， 风邪多兼夹他邪侵袭肌肤， 留滞经络， 成痰成瘀。 二则因于饮食情志、 劳逸失宜致内伤耗损， 气虚无 力推动， 成痰成瘀， 致痰瘀互结。 三则因瘀血日久， 日久必生痰 瘀互结之变。 瘀血痰饮既是心血管疾病关键的病理环节又是重 要的病理产物 [9] ， 黄淑芬 [10] 首倡： “治血先治风， 风行血自通” ， 《丹溪心法》云： “善治痰者不治痰而治气尔， 气顺则一身津液 随之而行” 。 风药尤其虫类药以走窜见长， 直达瘀血凝痰， 擅疏 通经络， 所谓： “飞者升， 走者降， 血无凝著， 气可宣通” ， 功能 行气散结及活血化瘀， 且能祛风止痉而入络搜风 [11] 。
3.2.3 发散郁火： 心系疾病因情志抑郁化火或因嗜食肥甘 厚味， 湿热蒸蕴易生火邪之变。 风药具有发散之性， 使郁火消 散， 遵《黄帝内经》 “火郁发之” 之旨。 郁火者， 若仅用清热之 药， 虽可削弱势力治其标， 但不能断其根； 若独用风药， 虽可以 消散郁结但不能治其本。 合而用之， 可获良效。
3.2.4 调肝畅气： 《薛氏医案》 言： “肝气通， 心气和； 肝气 滞， 心气乏” 。 肝之疏泄不及、 太过均可导致心系病症。 风药之 辛散升浮， 遂肝木曲直之性， 如春木之升发特性， 善入肝经而助 少阳升发之气， 善行气升阳解郁， 能调畅气机作用显著 [12-14] 。
3.3 风药的现代药理研究 现代药理研究表明 [15-17] ， 风药 从多途径多环节阻断心脉病证的发病因素， 以达到治疗的目 的。 其作用可归纳为： ①抗血小板聚集， 改善血凝状态， 预防 血栓形成； ②抗炎镇痛， 抗脂质过氧化反应， 阻断炎性因子所 致的易损血液及易损斑块形成； ③减慢心率， 扩张血管， 降低 心肌的耗氧量； ④抑制血管紧张素转换酶的活性， 对冠脉内膜 起到保护作用， 对易损斑块起到稳定作用； ⑤加速胆固醇的代 谢， 降低血脂等。
3.4 风药治疗心脉病证的临床运用 祝谌予教授创制的治 疗冠心病的 “葛红汤” ， 方中选用了葛根、 菊花、 羌活等风药行 气活血 [18] 。 吴以岭教授运用虫类风药为主组成通心络胶囊治疗 心绞痛， 发现通心络胶囊可明显缓解心绞痛， 改善心功能疗效 显著 [19] 。 黄淑芬教授 [10] 认为冠心病心绞痛用辛温通阳、 宣痹祛 风药十分必要， 对使用复方丹参片、 速效救心丸等效果不佳的 顽固性心绞痛患者， 改为风药为主的复方灵仙胶囊治疗多例患 者， 每获良效。
王显教授 [20-24] 提出动脉粥样硬化 “络风内动” 病机学说， 在 冠心病的防治策略中， 益气活血的同时， 强调使用风药， 选择活 血通络、 化瘀逐风的徐长卿为君， 佐以活血通窍的冰片等组成 络衡滴丸， 治疗不稳定性心绞痛患者， 临床疗效显著 [23] 。 笔者认 为胸痹心痛迁延日久不愈必然引起心脉 “气力衰竭” ， 最终导致 心衰病的发生， 并认为心力衰竭尤其是心力衰竭急性加重期患 者难以用传统病机来解释， 常用的益气温阳、 活血利水之法似 乎进入平台期， 王显教授创新性思考和探索， 对心力衰竭进行了 新的病机概括， 认为心力衰竭患者亦存在络风内动证型， 并创制 了络风宁2号方， 此即胸痹心痛 “络风内动” 学说在心衰病、 心肾 综合征领域中的延伸， 本课题组已经通过临床及实验研究证实 络风宁2号方治疗心力衰竭及心肾综合征能够取得良效 [25-27] 。心脉病证除心系疾病外， 脑络疾病与肢体脉管疾病在发 病形式、 证候特征、 病因病机及治疗上同 “风” 也有着密切的关 系 [28-29] 。 随着风药治疗心脉病证临床经验的不断积累， 我们将 不断完善心脉病证风药分类与应用， 以便进一步提高中医药治 疗心脉病证的临床疗效。
讨论
综上所述， 无论是中医医家临证经验还是现代药理研究显 示， 风药在心脉病证的治疗上具有良好的应用前景。 但笔者发 现， 风药的应用尚存在问题： ①风药的概念和所包含的药物范 围仍存在争议， 传统意义上的风药是以辛散祛风为主要功效， 能祛除外感风邪的一类药， 如防风、 羌活、 荆芥、 薄荷等， 但临 床所用风药还包括了祛风湿药及平息、 搜剔内风药， 如天麻、 地龙、 全蝎、 蜈蚣等， 应进一步明确和规范风药的概念及所包 含的具体方药。 ②目前关于风药的应用多为用药探讨或用药经 验总结， 缺乏相关作用机制的实验研究， 今后的研究中应临床 和实验研究同步进行。 ③应用风药时一定要在辨证用药的基础 上， 注意其偏性， 避免风药因味薄气厚、 辛散走窜、 轻清升浮而 损气伤血， 对人体会产生一定的损伤， 既能伤阳， 又能伤阴， 应 引起重视。
来源：中华中医药杂志 作者：杨雪卿 王显
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