1 病因病机
史大卓教授认为阵发性快速心律失常除脏腑 实热或外感发热引起的心动过速外，其病机以气 虚、阴虚、心脾两虚、虚热扰心多见。即使是因 风湿热、病毒性心肌炎引起的心动过速，临床亦 以气虚或气阴两虚兼有虚热较为多见。因此，史 大卓教授认为阵发性快速心律失常并非均属热证 或虚热证，不应一概采用苦寒清热或甘寒清热药 治疗; 其病因病机虽因患者体质禀赋及感邪的性 质不同，症状纷繁，但基本病机为气血不调、血 脉不和、脉气不相顺接而致心脏节律紊乱; 且阵 发性快速心律失常时发时止的特点，与虚风内动、 忽动忽止的特点颇为相似。因此，临床治疗应注 重调和心脉、宁心安神、燮理阴阳和柔肝熄风。
2 辨证治疗
2. 1 调和心脉
阵发性快速心律失常，无论气虚、血瘀，还 是阴虚痰热内扰，调和心脉使脉气顺接是治疗的 目的。调和心脉，史教授除根据临床虚实辨证用 药外，在治疗过程中尤其注重活血调营。其认为 活血调营之法应以养血活血、偏于甘温为主，药 用当归、鸡血藤、红花、焦山楂、川芎等，不应 过用寒凉或温散，以免寒凉遏其脉气，温散耗伤 心血。心律失常发作时，脉象多表现为数或细数 或滑数，史教授认为阵发性快速心律失常的脉数 多以虚为主，虚不摄脉，即可致数，故当用甘温。 若偏于甘寒或苦寒，反致遏其心气主血脉之用， 不利于脉气的顺接。对脉数或弦数有力者，亦当 辨证使用甘寒或苦寒药清心脉邪热，使实热清、 心神静，血脉调和。
2. 2 宁心安神
史教授认为心主血脉和主神志是相辅相成的 两个方面，神安则心气调和。在治疗阵发性快速 心律失常时，其将安心神之法分为直接和间接 2 种。《雷公炮炙论》
2. 2. 1 直接安神: 用酸枣仁、夜交藤、远志、柏 子仁、珍珠母、生龙齿等。
2. 2. 2 间接安神: ①清心火: 心火内扰、心神不 安，必影响脉气运行，心火清则神安，脉气才易 复正常。心火又有实火和虚火之分。清实火用黄 连、苦参等，黄连善清心火、坚心阴; 苦参苦寒 清心火，坚心阴，古书有苦参清心火功如黄连的 记载。此 2 味药药味极苦，汤药煎服，胃弱者较难 接受。此时，史教授常用黄连素片代替，但效常 不如汤药。胃强者，苦参可重用至15 ～30 g ［3 ］ ，具 有较好的清心火和抗心律失常作用。清虚火则用 地骨皮、生地黄、白薇等，亦可在养阴的基础上， 加少量黄连、苦参以清心之虚火。②敛心气: 心气内守，才能正常主血脉运行。心神不安，易致心 气外散; 反之心气耗散，心神也不易内守。史教 授在用药于敛心气时，多以酸甘相合，如炒枣仁、 五味子、浮小麦等和甘草配伍。心悸易惊者，则 用珍珠母、生龙齿等和五味子配伍以潜敛心气。 ③调肝: 肝气郁结、情志忧郁，或病久不愈、焦 虑不安，皆可影响心神。史教授通常采用疏肝解 郁法，药用甘松、香橼、香附等，通过疏肝调肝， 以取安神之效。此外，羌活辛散、调肝，亦可小 剂量应用 。《金匮要略》载羌活可治奔豚气。奔豚 气，心下突发、气上冲逆，时发时止，甚似西医 描述的阵发性快速心律失常。现代中医临床医家 用羌活治疗阵发性快速心律失常，显示有一定 效果 ［4 ］ 。
2. 3 燮理阴阳
女子以血为本，妇女 “七七天癸竭” ，阴血亏 于下，虚火扰于上，常出现心悸不宁( 期前收缩或 阵发性快速心律失常) 、阵发性烘热汗出等更年期 症状。此时，史教授常用当归、枸杞子、鸡血藤、 丹参、生地黄等养血和血药配伍疏肝解郁药如香 附、白蒺藜、合欢花等，在此基础上，佐以莲子 心、珍珠母、炒枣仁、茯苓等清心安神。史教授 惯用二仙汤( 仙灵脾、巴戟天、仙茅、当归、黄 柏、知母) 加甘松 ［5 ］ 、苦参、五味子、酸枣仁等治 疗更年期妇女阵发性快速心律失常。二仙汤温肾 阳、补肾精、泻相火、调冲任，用甘温补肾药和 养阴( 坚阴) 清热药黄柏、知母配伍，寒温相济， 调理阴阳。妙在方中之当归，当归养血活血，归 十二经。盖阴阳相济、冲任相交，需籍脉道以通 路为用。
2. 4 柔肝熄风
心律失常，临床常从气血论治，鲜有从内风 施治者。史教授通过长期临床观察发现，部分阵 发性快速心律失常患者常有多忧多虑、熬夜等习 惯，致肝阴血暗耗，虚风上扰。此外，阵发性快 速心律失常时发时止，和肝风致病的特点相似。 因此，在治疗阵发性快速心律失常时，十分重视 柔肝熄风。临证常用当归、白芍、天麻、生地黄、 枸杞子养血柔肝，用钩藤、白蒺藜、珍珠母平肝 熄风，在此基础上，结合临床辨证，配伍活血调 脉、养心安神药，常获良效。
3 病案举例
患者，女，55 岁，因心悸 1 年，加重 1 个月， 于 2016 年 8 月 9 日初诊。刻下症: 心悸，胸闷气 短，时欲叹息，与运动无关，夜间易醒，纳可，小 便调，大便偏稀，舌质淡，苔薄白，脉细弱。心电 图提示: 窦性心动过速( 心率 110 次/min) ，轻度 ST- T 改变。西医诊断: 窦性心动过速; 中医诊断: 心悸( 心气不调) ; 辨证: 气血两虚，心神失养。 治以养血益气安神，方药组成: 黄芪 20 g，党参 20 g，红花10 g，当归20 g，麦冬20 g，桂枝10 g， 赤芍 20 g，丹参20 g，香附10 g，酸枣仁20 g，远 志 6 g，炙甘草 10 g。14 剂，水煎服，每日 1 剂， 早晚分服。
2016 年 9 月 13 日复诊: 患者服上方 1 月余， 诉心悸较前明显改善，仍有气短，汗出明显，纳 眠可，二便调。上方去酸枣仁、远志，黄芪加至 30 g，加五味子 10 g，增强补气敛气之效。14 剂， 水煎服，每日 1 剂，早晚分服。
2016 年 12 月 19 日复诊: 患者服上方 3 月余， 诉病情平稳，已无心悸，舌淡，边有齿痕，脉沉 细。复查心电图: 窦性心律，大致正常心电图。 上方加炒白术 20 g、茯苓30 g、山药20 g，以益气 健脾，续服 7 剂。2016 年 12 月 30 日复诊时患者 诉病情稳定。
来源：北京中医药 作者： 张璇 曲华 柴华 张莹 史大卓
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