1 病案介绍
患儿，男，9 岁。因间断发热伴腹泻 6 天，意 识恍惚 3 天，抽搐 1 次，于 2014 年 6 月 1 日送入 唐山市工人医院急诊科治疗，诊断为病毒性脑炎， 予甘露醇、阿昔洛韦、干扰素等，脱水、降颅压、 抗病毒治疗。患儿神志恢复，腹泻止，但持续发 热，体温 38 ～ 39℃，头痛，先后调整多种抗生素 治疗，并排除药物引起发热情况。头置冰袋，头 痛、发热略有缓解。症状持续 1 个月，转至天津儿 童医院检查，脑脊液 HSV- IgM( + ) ，血 EBVCA- Igm 弱( + ) ，诊断为病毒性脑炎恢复期。因患者家 庭原因，放弃西医治疗，2014 年 7 月 17 日至河北 省唐山市丰南区区医院中医科就诊。刻下: 发热， 无恶寒，头痛，周身疼痛，乏力，纳呆，口干渴， 喜冷饮，小便黄，大便溏。舌体瘦小，舌质红， 少苔，中间剥脱; 脉弦滑。体温38 ℃，神志清楚， 精神萎靡，瘦弱无力，需扶持方能保持坐位。面 色无华，周身皮肤干燥，毛发无泽，无汗，皮肤 触痛感明显。左侧瞳孔直径 4 mm，光反射消失; 右侧瞳孔直径 2 mm，光反射迟钝。心、肺、腹查 体，未见异常; 四肢肌力、肌张力正常; 生理反 射正常，病理反射未引出。辨证: 温病( 暑温) 后 期，余邪未尽，气阴两伤。治以清余热、益气养 阴、滋阴潜阳，予竹石膏汤合三甲复脉汤加减， 方药组成: 竹叶 12 g，石膏 4 g，半夏 6 g，麦冬 4 g，人参 12 g，地黄 12 g，白芍 6 g，阿胶 10 g， 火麻仁 12 g，生鳖甲 6 g，生龟板 6 g，甘草 6 g， 粳米 12 g。3 剂，水煎服，每日 1 剂。
7 月 20 日二诊: 患儿服药 3 剂后，精神较前 好转，仍有头痛伴周身疼痛，日间体温 37. 5℃， 夜间体温 39℃，口渴多饮无明显缓解，并出现周 身瘙痒。考虑发热及头身疼痛均呈昼轻夜重表现， 且全身皮肤触之即痛，调方为通窍活血汤，方药 组成: 当归 8 g，赤芍4 g，桃仁4 g，红花4 g，川 芎 3 g，麝香 2. 5 g，老葱 3 节，生姜 3 片，大枣 5 枚。3 剂，水煎服，每日 1 剂。
7 月 23 日三诊: 患儿头身疼痛明显减轻，唯 夜间发热，体温最高 38. 5 ℃，口渴感亦减轻。继 服二诊方 9 剂。
7 月 31 日四诊: 患儿头身疼痛消失，发热已 不明显，体温 37. 2 ℃，口渴明显改善。左侧瞳孔 直径 3 mm; 右侧瞳孔直径 2 mm，光反射均灵敏。 仍身痒，纳呆，皮肤干燥无汗，大便时结。舌淡 红，少苔; 脉细数。因麝香价格较高，受患者经 济条件所限，且患儿厌服汤药，故予血府逐瘀口 服液( 吉林敖东延边药业股份有限公司，国药准字 Z10950063) 及儿康宁口服液( 太极集团重庆涪陵 制药有限公司，国药准字 Z50020541) ，活血化瘀， 调理脾胃。2 个月后，患儿精神、饮食接近正常， 未再发热，身痒消失，皮肤渐有汗出，双侧瞳孔 直径等大。
2 讨论
暑温为暑热邪毒侵犯机体所致，临床表现为 初起即壮热烦渴、头痛身疼，甚则迅速出现呕逆 频作、昏迷抽搐、大咳血等症状。临床特点是发 病急、热势重、变化快，易耗气伤津、热毒内陷、 逆传变化。本病案患儿急性期经西医治疗，脱水降颅压后神志转清，未再抽搐，但遗留持续发热 及头痛无法缓解。初诊时发病已 47 天，从热病久 病伤阴入手，辨证余邪未尽，气阴两伤，累及肝 肾，经益气养阴治疗不能达理想效果后，详辨患 者主症有血瘀证特点。清·王清任 《医林改错》 曰 : “气有气管，血有血管。气无形不能结块，结 块者，必有形之血也，血受寒，则凝结成块; 血 受热，则煎熬成块……治病之要诀，在明白气 血。 ”血瘀是人体气血周流全身过程出现异常时的 病理状态 。 《血证论》曰 : “瘀血在里，则口渴 ……瘀血在肌肉，则翕翕发热……瘀血在经络脏 腑之间，则周身作痛。 ”血瘀证病机以外伤、出 血、情志内伤、感受寒邪常见，而感受热邪，津 液亏耗亦能引起本证 。 《圣济总录》曰 : “毒热内 瘀，则变为瘀血 。 ” 《医林改错》曰 : “受瘟疫至 重，疫毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。 ” 《重订广温热论》曰 : “因伏火郁蒸血液，血被煎 熬而成瘀。 ”由于温热病邪易灼伤津血，血受熏灼 则易于凝结，津液亏耗又不能载血运行，故成 血瘀。
通窍活血汤系王清任所创，方中麝香芳香开 窍，窍开则气机亦畅行; 桃仁、赤芍、川穹、红 花行血祛瘀，瘀散则血行通畅，血行气亦行，无 形之热无所依附则发热止; 生姜、大枣调和营卫; 老葱、黄酒辛温发散，利窍达邪，通身体上下之 阳气，调理气血，而止头身之痛。活血化瘀法在 治疗疑难杂症方面应用广泛，患儿身痒一症消失， 亦体现 “治风先治血，血行风自灭”这一治则。
作者简介: 孟维艳，女，42 岁，大学本科， 主治医师。研究方向: 中医、中西医结合治疗重 症感染急性期及后遗症。
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