1 病机
血栓闭塞性脉管炎可归属于中医学“脉痹” “脱 疽” 范畴 。《灵枢·脱疽》 载 : “发于足趾， 名脱痈， 其状 赤黑者， 死不治， 不赤黑， 不死， 治之不衰， 急斩之， 不则 死矣。 ” 其指出本病的典型症状， 并提出手术指征 。《素 问》 云 : “正气存内， 邪不可干……邪之所凑， 其气必 虚 。 ” 《素问·阴阳应象大论》 云 : “阴阳者， 天地之道 也， 万物之纲纪， 变化之父母， 生杀之本始， 神明之府 也， 治病必求于本。 ” 阴阳为中医辨证论治之根本。曹 师认为， 素体阳虚即为血栓闭塞性脉管炎的病机根本。 本病病机复杂， 虽多见寒、 湿、 热、 毒及瘀诸邪有余， 气、 血、 阴、 阳常不足， 但最终都与素体阳虚紧密相关; 并认 为本病基本病机为素体阳虚， 外邪乘袭， 内邪滋生， 邪 毒久蕴， 耗伤气血， 肢节失养， 坏疽脱落。
2 治法方药
2． 1 扶阳固本， 分期辨证 曹师秉承奚九一教授“因虚受邪， 因邪致瘀， 祛邪为先， 扶阳为本……以祛邪开 其路， 扶正善其后” ［5 ］ 的学术思想， 加以发扬活用。
一方面， 曹师临证中以扶阳为本病治法之根基， 温 经扶阳之法贯穿始终。其常选仲景温经助阳名方麻黄 附子细辛汤以扶阳， 使表、 里之邪得以疏散， 体内之阳 气得以流转顺畅， 最终瘀阻得通、 肢节得养， 则疼痛自 止。现代药理研究表明， 麻黄附子细辛汤具有抗炎、 镇 痛以及调节免疫等作用 ［6 ］ 。
另一方面， 由于本病发病过程中“邪、 瘀、 虚” 三病 因呈主次转化的动态关系， 且往往错综互见， 故治疗上 需根据不同的病情阶段， 辨清阴阳虚实， 治分主次先 后。曹师强调本病急性期应祛邪为先， 清热、 利湿、 解 毒、 祛瘀为主以治标; 稳定期清补并用， 扶阳固本、 兼清 热毒以标本同治。如此， 亦符合《素问·标本病传论》 中 “谨察间甚， 以意调之， 间者并行， 甚者独行” 的治疗 原则。
2． 2 效验方药
2． 2． 1 急性期 《素问·通评虚实论》 云 : “邪气盛则 实， 精气夺则虚。 ” 其意指实证宜祛邪， 虚疾宜扶正。但 临床病证多为虚实混杂， 无单纯祛邪或扶正， 宜分清 虚、 实的主次先后 ［7 ］ 。血栓闭塞性脉管炎的急性期主 要表现: 间歇性跛行突然加重， 跛行距离缩短， 患足紫 红、 发凉、 静息痛剧烈， 得热反而症状加重。曹师认为， 血栓闭塞性脉管炎急性期多以实邪( 寒湿、 湿热、 热毒、 瘀血) 为标， 急则治标， 祛邪为先， 以清为主。偏寒湿 者， 常选阳和汤合麻黄附子细辛汤加减， 以温阳散寒、 活血通络; 偏湿热者， 常选犀角地黄汤合麻黄附子细辛 汤加减， 酌情加紫草、 垂盆草、 豨莶草等， 以清热凉血、 解毒散瘀; 湿热兼毒邪壅盛者， 常选茵陈蒿汤合麻黄附 子细辛汤加减， 以清热利湿、 解毒止痛， 其中热重者可 加黄芩、 黄连等， 湿重者可加薏苡仁、 车前子等， 热毒重 者可加金银花、 蒲公英等; 若血瘀者， 常选通幽汤合麻 黄附子细辛汤加减， 以滋阴养血、 祛瘀止痛。故急性期 治疗大法: 祛邪为先， 以清为主， 扶阳为本， 邪去正安。 2． 2． 2 稳定期 本病稳定期主要表现: 间歇性跛行稳 定在某一水平， 患肢发凉、 乏力， 坏疽分界清晰， 局部肿 胀消退， 肉芽清洁， 静息痛消失， 或趾甲松脆， 汗毛脱 落， 肌肉萎缩， 创面肉芽淡红， 无明显疼痛。曹师认为， 本病日久缠绵， 必耗气伤津， 致机体气血亏虚， 气阴两 虚 ［8 ］ ， 故稳定期以气阴两虚为本， 缓则治本， 以补为主， 兼清余邪。常选顾步汤合麻黄附子细辛汤加减， 喜用 黄芪、 白术、 炒党参、 石斛、 麦冬、 当归、 金银花等药， 以 益气养阴、 清热解毒、 温经活络。疾病后期虽以气阴两 虚为主， 但余邪尚留， 故不可一味单补， 仍需清除余邪， 防止闭门留寇。另外， 本病基础病机为素体阳虚， 故稳 定期温经散寒之品亦必不可少， 扶阳固本， 以防外邪再 次入侵， 也符合奚九一教授扶阳解毒理论 ［9 ］ 。故稳性 期治疗大法: 以补为主， 兼清余邪， 扶阳为本， 正复 邪出。
3 验案举隅
杨某， 男， 33 岁。初诊日期: 2015 年 1 月 16 日。 患者于 2014 年 12 月 15 日外院就诊， 查下肢动脉 B 超示右足背动脉、 胫后动脉血流消失。后至曹师门 诊就诊。刻下: 右足第 1 趾溃破疼痛 1 个月余， 间歇性 跛行距离小于 300 m， 纳可， 寐欠安， 舌淡胖、 苔黄腻， 脉 沉细而数。查体: 双下肢皮温降低， 右下肢明显， 右足 背红肿， 各趾间湿糜; 第 1 趾紫绀溃破， 创面累及趾根， 黄色分泌物渗出、 量多、 略秽臭、 触痛明显; 右足背及胫 后动脉未触及， 右腘动脉搏动减弱， 右足抬高苍白试验 ( + ) II°/30 s， 左足背及胫后动脉搏动减弱， 左腘动脉 搏动正常， 左足抬高苍白试验( － ) 。西医诊断: 血栓闭 塞性脉管炎( 急性期) ; 中医诊断: 脱疽( 湿热壅盛， 阳气 郁闭) ; 治法: 清热利湿解毒， 温阳通络止痛。方选茵陈 蒿汤合麻黄附子细辛汤加减。处方: 熟附子( 先煎) 12 g， 炙麻黄 6 g， 细辛 3 g， 干姜 12 g， 苦参 15 g， 茵陈蒿 30 g， 栀子 15 g， 制大黄 12 g， 川黄连 12 g， 垂盆草 30 g， 白英 30 g， 白花蛇舌草 30 g， 仙鹤草 30 g， 金银花 30 g， 蒲公英30 g， 甘草9 g， 水牛角30 g， 连翘20 g。水煎， 每 日 1 剂， 早晚分服。同时创面清洁换药。
二诊( 1 月 30 日) : 患足疼痛明显减轻， 足背红肿 好转， 创面渗出物减少， 舌淡红、 苔黄， 脉沉细而数。综 合四诊， 热邪仍存， 继守原法， 原方加半边莲 30 g、 半枝 莲 30 g， 继予创面清洁换药。
三诊( 2 月 13 日) : 患足疼痛基本缓解， 偶发针刺 样疼痛， 红肿完全消退， 创面有少量渗出物， 坏疽趋向 分界， 舌暗红、 苔薄黄， 脉沉细而涩。中医辨证已转为 脱疽( 瘀血阻络证) ， 故治以祛瘀通络、 温经止痛。方选 通幽汤合麻黄附子细辛汤加减。处方: 桃仁 9 g， 红花 30 g， 当归 18 g， 熟附子( 先煎) 12 g， 炙麻黄 6 g， 细辛 3 g， 干姜 12 g， 生地黄 15 g， 熟地黄 15 g， 赤芍 15 g， 白 芍15 g， 炙甘草9 g， 垂盆草30 g， 白英30 g， 白花蛇舌草 30 g， 仙鹤草 30 g， 制大黄 12 g， 水牛角 30 g， 三七( 粉) 4 g。同时创面清洁换药。
四诊( 3 月 16 日) : 患足静息痛消失， 右足大趾第 1 趾节干黑、 坏死分界清楚， 皮温基本正常。故行右足大 趾第一趾节截除术， 术后创面愈合。
五诊( 4 月 6 日) : 患者间歇性跛行距离 600 ～ 800 m， 无静息痛， 但仍感右下肢发凉， 乏力， 舌红、 苔光 剥， 脉沉细而数。中医辨证为脱疽( 气阴两虚， 稳定期) ， 故治以益气养阴、 温经通络、 清热解毒。方选顾步 汤合麻黄附子细辛汤加减。处方: 熟附片( 先煎) 12 g， 炙麻黄 6 g， 细辛3 g， 干姜12 g， 炒党参30 g， 石斛15 g， 麦冬 18 g， 当归 12 g， 牛膝 15 g， 垂盆草 30 g， 益母草 30 g， 茶树根 15 g， 白茅根 15 g， 半边莲 15 g， 半枝莲 15 g， 黄芪 45 g， 白术 30 g， 薏苡仁 30 g， 甘草 9 g。1 个 月后随访， 患肢发凉感减轻， 跛行距离 1 000 m 左右。 随访 1 年， 患者病情稳定， 可慢行至 1 100 ～1 200 m。
按 本案患者初诊时证属湿热壅盛、 阳气郁闭， 故 方选茵陈蒿汤合麻黄附子细辛汤加减。方中麻黄、 附 子、 细辛、 干姜四药协同， 共奏温阳通络之效， 苦参、 茵 陈、 栀子、 垂盆草、 制大黄、 川黄连、 白英清热利湿， 金银 花、 蒲公英、 白花蛇舌草等清热解毒。诸药合用， 清热 利湿解毒以治标， 温阳通络以治本。二诊时患足足背 红肿好转， 创面渗出物减少， 热邪仍存， 原方加半边莲、 半枝莲以加强清热解毒之力。三诊时辨证已属瘀血阻 络， 治以祛瘀通络、 温经止痛， 方选通幽汤( 《兰室秘 藏》 ) 合麻黄附子细辛汤加减。四诊手术指征已现， 故 行截趾术。五诊时， 辨证属稳定期气阴两虚， 治以益气 养阴、 温经通络、 清热解毒， 方选顾步汤( 《辨证录》 ) 合 麻黄附子细辛汤加减。方中续用附子等温经通络， 以 炒党参、 石斛、 麦冬、 当归、 牛膝、 黄芪、 白术共奏益气养 阴之效， 垂盆草、 茶树根、 半边莲等清热解毒。诸药合 用， 清热解毒、 通络祛瘀以治标， 益气养阴、 温经扶阳以 治本， 故收良效。
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作者：张国奇 曹烨民
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