病因病机
脑缺血属 “中风”的范畴。中医认为脑缺血的主 要病机总属阴阳失调， 气血逆乱。其发生的根本原因 在于肝肾阴精亏虚， 精不化气， 脑髓不得充， 风、 火、 痰、 气、 瘀， 瘀阻脑络或血溢脉外而发病 [5] 。治疗原则 为扶正祛邪。祛邪以平肝息风， 化痰祛瘀为主， 扶正 以滋养肝肾， 益气养血为主。针刺干预脑缺血再灌注 损伤以醒脑调神， 疏通经络为治则。针刺治疗多选以 手足阳明经和督脉为主， 穴位又以百会、 大椎、 神庭、 足三里以及患侧局部穴位和眼周穴位多见。
针刺对神经营养因子的调节作用
1 体针
神经营养因子是一类对神经元的发育、 存活和凋 亡起重要作用的蛋白质。在神经末梢通过逆向轴浆 的运输进入胞内， 和受体结合， 合成相关蛋白， 促进神 经细胞生长， 重建神经环路， 改善行为功能障碍 [6] 。 有研究发现， 体针刺激能下调下丘脑内源性阿片 肽 β － EP 和中枢神经系统兴奋性递质 GIU， 增加神 经营养因子的表达， 改善脑缺血后突触的超微结构， 减少脑缺血后对神经元的损坏， 改善神经修复和肢体 功能， 从而达到抗脑缺血损伤的作用。脑源性神经营 养因子 （BDNF）在神经系统损伤后， 髓鞘的雪旺细胞 可以产出大量 BDNF， 使?BDNFm?RNA?的表达增多， 从 而促进受损神经组织的再生 [7] 。具有维持神经系统的 正常发育， 保持神经细胞钙离子的稳定状态， 避免神 经细胞的损伤， 防止脑细胞凋亡， 避免神经细胞的退 行性改变， 改善脑缺血后伴发的记忆和运动功能 [8] 。 叶晓倩等 [9] 采用大鼠脑缺血 （MCAO） 再灌注模型， 电 针患侧 “曲池穴”和 “足三里穴” ， 结果电针组比模型 组、 假手术组 BDNF 蛋白和基因表达升高， 表明电针 可以通过促使中枢内 BDNF 增加而达到脑保护的作 用。另有研究发现针刺患侧 “曲池穴” 和 “足三里穴” 可?缓解神经功能障碍， 减少梗死体积， 促进海马神经 干细胞的增殖， 激活 Notch 信号传导途径的信号分子 增加 GDNF 的表达 [10] 。Zhao?等 [11] 以小鼠脑缺血再灌 注损伤的模型， 针刺 “肾俞” “膈俞” 穴， 结果针刺组与 其他组相比 BDNF 表达增加， 表明针刺可以提高内源 性 BDNF 的表达， 改善脑的神经元的生存环境， 抑制 海马细胞的凋亡。
NGF 主要分布在神经元内表达的部位 [12] ， 对神 经系统的正常分化、 成熟、 发育、 维持功能和存活、 损 伤修复等具有重要的作用 [13] 。在病理情况下可以使 神经元免于损伤， 提高其存活率 [14] 。陈成等人观察了 针刺对局灶性脑缺血模型的影响。针刺心包经的 “天 泉” “曲泽” “内关” “大陵” 穴和肺经的? “天府” “尺泽” “列 缺” “太渊” 穴。结果显示心包经组和肺经组?较模型 组、 正常组和假手术组 NGF 的含量上调。且心包经组 NGF 的含量、 脑梗死区表达的作用均优于肺经组。提 示针刺可促进 NGF 的表达， 心包经穴对促进脑缺血后 神经功能的修复具有经脉的特异性作用 [15] 。 有研究认为脑缺血后双侧皮质神经因子表达与 不同时间窗给与针刺治疗密切相关， 为早期应用针 灸治疗提供实验依据。于俊海等 [16] 在大鼠局灶性脑 缺血后的不同时间进行针刺治疗， 结果发现电针在 第 7d、 14d、 21d 时健肢治疗组和患肢治疗组比对照组 BDNF-m?RNA 的表达量增加， 而在第 21 天时的表达 量均下降且比对照组低。认为早期的电针治疗对局 灶性脑缺血的重要作用。
2 头针
脑缺血病位在脑， 选取头部穴位， 主要取其近治作 用， 头针可通过刺激头部的经络和大脑头皮的反应区， 改善脑缺血缺氧的状态 [17] 。 《素问 · 骨空论》 督脉分支 “贯脊属肾” “循膂络肾” “上贯心， 入喉” “上额交巅上， 入络脑” ， 指出了认知功能障碍与督脉密切相关。现代 许多医家选择督脉上穴位。而 “大椎” “百会” 是常取 穴位。有多项研究发现针刺督脉经上的 “大椎” “百会” 穴， 能增加脑源性神经营养因子 （BDNF）和基质细胞 衍生因子 1α（SDF-1α）的表达， 减少缺血面积， 改 善神经行为和功能障碍， 为探讨脑缺血机制提供新思 路 [18-20] 。针刺 “大椎” “百会” 穴不仅能增加 BDNF 的 表达， 也可促进NGF的表达。 Lin?XM等 [21] 观察针刺 “百 会” 穴对血?-?脑屏障外源性神经生长因子 （NGF） 的透 气性治疗脑缺血， 发现针刺组比其他组 NGF 数量明显 增加， 认为针刺百会穴能提高血脑屏障的通透性， 增加 NGF 的表达， 有利于神经的再生和修复。有研究表明， 针刺顶颞后斜线， 顶颞前斜线。在缺血再灌注?7d 时 BDNF 的含量增加。认为头针增加内源性 BDNF 的含 量， 提高 BDNF 在缺血区周围皮层的表达， 促进神经干 细胞的修复， 实现对缺血脑组织的保护作用 [22] 。另有 研究发现 GDNF 在抑制细胞凋亡， 改善缺血性脑血管 病的损伤， 有一定的促进作用 [23] 。刘丹等 [24] 研究结果 显示， 不同时间给予针刺顶颞前斜线 （前神聪透悬厘） 、 顶颞后斜线 （百会透曲鬓） ， GDNF 和 bFGF 蛋白表达明 显升高。表明头针可通过促进神经营养因子的表达， 减少缺血半暗区的神经细胞的损害。
3 眼针
眼针疗法是根据眼球结膜上血管的变化， 辨证针 刺眼周穴位， 以治疗疾病的的一种疗法。眼针用于临 床缺血性脑疾病的治疗已有多年， 对改善脑缺血再灌 注后脑组织损伤具有明显作用， 但其作用机制仍不明 确。多个研究显示针刺眼穴的肝区、 上焦区、 下焦区、 肾区， BDNF 基因和蛋白表达水平上调明显。大鼠 神经功能缺损评分明显下降。表明眼针可通过上调? BDNF 表达水平， 抑制自由基氧化作用， 提高神经营养 因子对损伤神经元的修复， 改善大鼠脑缺血再灌注的 损伤， 实现对脑组织的保护 [25] 。 以上除探讨头针、 眼针、 体针对脑缺血的作用机 制外， 还有关于针药结合治疗脑缺血作用机制的研 究。张业贵等 [26] 实验结果显示针药结合组比对照组 BDNF 的表达增强。表明电针与复方丹参联合疗法可 上调 BDNF 的表达， 减少对大鼠慢性缺血性脑的损伤。 针刺取穴依据 整理发现针刺治疗脑缺血， 头针主要取百会、 大 椎。百会、 大椎属于督脉上的穴。中医认为督脉为阳 脉之海， 元神之府， 行于脊里， 上行入脑 [27] ， 统帅整个 人体的经脉系统 [28] 。百会和大椎是益智的要穴， 百会 有益智的作用， 为治疗健忘和痴呆的经验穴， 大椎为 “三阳督脉之会”有升举阳气的作用。针灸甲乙经谓 大椎穴为三阳督脉之会， 有益气壮阳之功用； 百会穴 为手足三阳、 督脉之会， 宣闭开窍、 能醒神升阳。诸穴 合用， 调补中气， 醒脑开窍， 健脑宁神， 对改善脑缺血 后学习和记忆障碍有显著的作用 [29] 。眼针主要选取 眼穴肝区、 上焦区、 下焦区、 肾区。早在 《黄帝内经》 有 “目部五脏分属” 的记载。 《灵枢 · 邪气脏腑病形》 ： “十二 经脉， 三百六十五络， 其血气皆上于面而走空窍， 其 精阳气上走于目而为睛。 ”中风发病与心、 肝、 肾三脏 阴阳失调关系密切， 肝肾阴虚， 肝阳偏亢。因此眼针 取穴以平肝潜阳， 调畅气机， 滋阴补肾， 填精益髓为治 则， 所以取肝区、 上焦区、 下焦区、 肾区 [30] 。体针主要 取曲池、 足三里和心包经上的穴位如： 天泉、 曲泽、 内 关、 大陵。曲池、 足三里分别属于手阳明大肠经和足 阳明胃经上的合穴。阳明经多气多血， 可益气补血。
讨论和展望
综上所述针刺治疗脑缺血作用机制的研究提示， 针刺通过调节内源性神经营养因子， 从而起到改善中 枢神经组织损伤， 抑制神经细胞的凋亡的作用， 为改 善脑缺血提供了实验依据， 具有有积极的作用。然而 上述研究仍存在许多不足。目前研究大多只是表述 了对某个生物物质、 分子、 通路或形态的影响， 探讨分 析有一定的局限性。尤其是对针刺调节神经营养因 子的途径缺乏研究， 对针灸治疗作用与调节神经营养 因子等生物效应的关联性阐释不够清楚。内源性神 经营养因子对修复中枢神经系统损伤意义重大， 今后 的研究应在针刺调节作用的途径、 穴位与生物效应的 关联性， 以及如何体现针灸效应的整体性等方面亟待 深入。基于调控内源性神经营养因子探讨针灸治疗 脑缺血作用机制的研究是十分有意义的， 值得继续关 注和研究。
参考文献
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