第四节　崩漏

妇女不在月经周期而经血非时而下，或暴下不止，或淋漓不断。前者称崩中；后者称漏下，二者常交替出现，故崩漏并称。

【病因病机提要】

本病多由饮食劳倦，情志过极，外邪所伤或正气不足等因素，导致冲任损伤，血海失约，经血自胞宫非时而下。

一、脾虚　饮食失节，劳倦过度，损伤脾气，脾虚气陷，统摄失司，冲任不固，血海失约，发为崩漏。

二、肾虚　禀赋不足，或老年肾气渐衰，冲任本虚，或房劳多产，损伤肾气，肾失封藏，冲任不固，血海失约，发为崩漏。或肾阴亏损，虚热内生，虚火扰动冲任，血海失守，亦致崩漏。

三、血热　素体阳盛，或外感邪热，或过食辛烈，或肝郁化热，以至火热炽盛，热扰冲任，迫血妄行，发为崩漏。或素体阴虚，或大病久病，伤阴失血阴血亏耗，虚热内生，以至冲任不固，血海受扰，发为崩漏。

四、血瘀　情志过极，肝失疏泄，肝郁血瘀，冲任郁滞；或经产之后，瘀血未尽，或手术不当，胞宫冲任受伤，复感外邪，以至成瘀，瘀阻冲任，血不归经，发为崩漏。

【辩证施治】

本病来势急，血量多者为崩，下血量少或淋漓不净者为漏。临床见症虚多实少。由于本病证情变化多端，标本错综复杂，因而临证应根据下血的量、色、质、舌脉情况及病程的长短而辩清虚、实、寒、热。患者不同的年龄阶段，是本病辩证中的重要参考依据：青春期患者，多为肾气不足；育龄期患者，多为肝郁化热；更年期患者，多为脾胃虚弱，或肝肾亏虚。

本病的治疗当依据“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活使用塞流、澄源、复旧三法。

塞流：即止血之意，血崩暴下之时，急以止血固脱，“留得一分血，便是留得一分气”。通常用补气填阴之法固脱。止血之时又当视其寒热虚实的不同，分别施治。

澄源：指澄本清源，即审因求本之意，塞流后俟下血之势稍缓，当明辩证因所在，作求本之治，切忌寒热不分，虚实不辩，犯虚虚实实之戒。此乃本病治疗的重要阶段，不可忽视。

复旧：意即善后固本，根据证情，分别施以补肾益肝，调理气血等法。

临床治疗时，塞流、澄源、复旧三法，不可截然划分，三者通常相互关联，往往塞流需结合澄源，复旧又当固本。

  一、脾虚气弱

「主证」　经血非时而下，暴注下迫或淋漓不断色淡质薄，伴见一组脾气虚⒅之症。

「病机」　脾虚气陷，统摄无权。

「治法」　益气升阳，止血固冲。

「方药」　固本止崩汤（《傅青主女科》）加减。

熟地　白术　黄　炮姜炭　人参　大枣　升麻　海螵蛸　棕榈炭　煅龙骨　煅牡蛎

本方为固本止崩汤去当归，加大枣、升麻、海螵蛸、棕榈炭、煅龙骨、煅牡蛎。

方中白术、黄芪、人参、大枣健脾益气；升麻升阳举陷；熟地补血养阴；炮姜炭温中止血；海螵蛸、棕榈炭、煅龙骨、煅牡蛎固冲止血。诸药合用，共凑益气止崩之功。

  二、肾虚证

㈠　肾阴虚

「主证」　经血非时而下，淋漓不断，或量多色鲜红，质稠，伴见一组肾阴虚⒂之症。

「病机」　肾阴亏虚，冲任失守。

「治法」　滋阴补肾，清热固冲。

「方药」　左归丸（《景岳全书》）加减。

熟地　山药　山茱萸　枸杞　菟丝子　龟胶　旱莲草　女贞子　仙鹤草　白芨

本方为左归丸去牛膝、鹿胶，加旱莲草、女贞子、仙鹤草、白芨。

方中熟地益肾养血；龟胶滋阴潜阳敛血；山茱萸、枸杞、菟丝子、女贞子、山药补益肝肾；旱莲草、仙鹤草、白芨固冲止血。

若见阴虚内热之象较甚，酌加黄柏、知母等滋阴清热之品。

㈠　肾阳虚

「主证」　经血非时而下，淋漓不断，或量多色淡，质清，伴见一组肾阳虚⒁之症。

「病机」　肾阳亏虚，封藏失司。

「治法」　温肾助阳，止血固冲。

「方药」　右归丸（《景岳全书》）加减。

熟地　山药　山茱萸　枸杞　菟丝子　杜仲　制附子　鹿茸　赤石脂　海螵蛸　艾叶炭　炮姜炭

本方为右归丸去鹿角胶、当归、肉桂，加鹿茸、赤石脂、海螵蛸、艾叶炭、包姜炭。

方中熟地、山茱萸、枸杞　杜仲、菟丝子、山药益肾填精；鹿茸温肾气，养精血，固冲任，艾叶炭、炮姜炭温经止血；赤石脂、海螵蛸涩血固冲；附子温肾助阳。诸药合用，共凑温肾助阳，止血固冲之功。

  三、血热证

㈠　虚热

「主证」　经血非时而下，量多势急，或淋漓不断，色鲜红，质稠，伴见一组阴虚⑺之症。

「病机」　阴虚血热，冲任不固。

「治法」　滋阴清热，止血固冲。

「方药」　保阴煎（《景岳全书》）加减。

生地　熟地　白芍　续断　黄芩　黄柏　阿胶　知母　沙参　麦冬　侧柏叶　地榆

本方为保阴煎去山药、甘草，加阿胶、知母、沙参、麦冬、侧柏叶、地榆。

方中生地凉血养阴；熟地、白芍滋阴养血；阿胶止血补血；续断益肾止血；黄芩、黄柏清热止血；知母、沙参、麦冬养阴清热；侧柏叶、地榆凉血止血。诸药合用，共收滋阴清热，止血固冲之功。

㈡　实热

「主证」　经血非时暴下，或淋漓不断，色紫红质稠，伴见一组里热⑻之症。

「病机」　邪热内盛，迫血妄行。

「治法」　清热凉血，止血固冲。

「方药」　清热固经汤（《简明中医妇科学》）加味。

地骨皮　生地　龟板　煅牡蛎　阿胶　焦栀子　地榆　黄芩　藕节　棕榈炭　甘草　沙参　麦冬

本方为清热固经汤加沙参、麦冬。

方中黄芩、焦栀、地榆、藕节清热止血；龟板、牡蛎育阴敛血；棕榈炭收使用止血；阿胶补血止血；沙参、麦冬、地骨皮、生地滋阴清热；甘草和中调药。诸药合用，共凑清热凉血，止血固冲之效。

  四、血瘀

「主证」　经血非时而下，时下时止，或淋漓不断，或血止日久又突然暴下，继而淋漓不断，色紫黑有块，小腹胀痛拒按，块下痛减。舌紫黯有瘀点，脉沉涩。

「病机」　瘀阻胞宫，血不归经。

「治法」　活血化瘀，止血固冲。

「方药」　平肝开郁止血汤（《傅青主女科》）合失笑散（《和剂局方》）加味。

白芍　白术　当归　丹皮　三七粉　生地　甘草　黑荆芥　柴胡　炒蒲黄　五灵脂　茜根炭　海螵蛸　益母草

本方为平肝开郁止血汤合失笑散加茜根炭、海螵蛸、益母草。

方中柴胡疏肝解郁；生地、当归、白芍养血调经；丹皮、三七粉、黑荆芥、蒲黄、茜根炭活血止血；五灵脂、益母草活血止痛；白芍配甘草缓急止痛；海螵蛸止血固冲；白术配甘草健脾和中。诸药合用，共凑化瘀止血之功。

若胸腹胀痛较甚，此为气滞之象，酌加香附、川楝子等理气行滞之品。