糖尿病， 古称“消渴” ， 虽有燥热烦渴、 消谷善 饥、 多饮多尿、 舌赤脉数等实性表现， 亦可有身重畏 寒、 渴不欲饮、 腹痛隐隐、 喜温喜按、 舌淡胖大等虚 性症状 [4] 。 然糖尿病的根本病机非为传统观点认为 的阴虚燥热， 其实质乃在于中阳不运、 元气虚衰， 疾 病初期所表现出的 “燥热” 症状仅是衍生的标象， 其 本实在于阳气不足， 失于敛藏 [5] 。 医者诊察此病最宜 静心宁神、 全局把握， 既需体察病者脏腑强弱、 形气 盛衰， 亦需明了病者体质阴阳、 气血多少， 充分综合 四诊所得， 判断邪正虚实、 疾病分期， 尤需重视对病 者并发症的危险评估， 以延缓或阻断并发症的发展， 防患于未然。 诚如《棋经十三篇》云： “智者见于未 萌， 愚者暗于成事” [3] 。 谋势 《棋经十三篇》云： “棋者， 以正合其势， 以权制 其敌， 故计定于内而势成于外” [3] 。 纹枰对弈， 开局之 始， 一般以常规的布局形成初步态势， 然后在双方拉 锯的搏杀过程中， 以随机权变的智慧克敌制胜， 其关键在于弈者高瞻远瞩， 谋定而动， 计策定于中而棋势 涨于外， 如此可谓高手。 善弈者， 不在于刺、 扑、 劫、 断等技法之凶狠， 而在于弈棋布势之算无遗策； 诚如 善战者， 不在于兵将搏杀武功之勇猛， 而在于排兵布 阵之运筹帷幄。 《孙子兵法》云： “上兵伐谋， 其次伐 交， 其次伐兵， 其下攻城” [6] 。
1. 谋势在中 围棋界有一共识， 认为三流棋手 占据边缘， 二流棋手割据四角， 一流棋手问鼎中央 腹地， “高者在腹， 下者在边， 中者占角， 此棋家之常 然” [3] 。 故棋手对弈， 往往把中央腹区视为兵家必争 之地， 若能盘踞中原， 足可立于不败之地。 从中医五行对应五方而论， 中央属土， 位中焦， 隶脾胃； 从宇宙天体物理学而论， 自大爆炸始， 万物 漂移， 星系成形， 天体以圆周运动立法， 中央核心处 往往多为能量场、 引力波的焦点。 人与天地相参， 与 日月相应， 中气立于内， 卫气护于外， 中气如轴， 四维 如轮， 轴运轮行， 轮运轴灵 [7] 。 故易水学派极重视对 中焦脾胃的顾护， 认为 “脾胃内伤， 百病由生” 。
早在《黄帝内经》时代， 便认为糖尿病病机在 于脾脏虚弱， 运化失常， 内热中满， 发为消渴， 病名曰 “脾瘅” [8] 。 脾胃虚弱、 中阳虚衰这一病机， 可贯穿于 糖尿病早、 中、 晚期全过程， 是以笔者认为宜以 《伤寒 论》理中汤作为论治糖尿病之基础方， 谋势于中。 方 中人参宜用红参， 独得地土之广厚， 补五脏诸不足， 尤 擅温补脾胃之虚， 达培土生金之妙， 《本经》 将其美称 为 “神草” ； 白术气温味甘苦而辛， 甘能补中， 苦能燥 湿， 温能和中， 功擅燥中土之湿， 可补太阴之体而助太 阴之用； 干姜味辛性大热， 乃太阴温品， 主入中焦， 能 除胃冷而守中， 功擅温中土之寒； 甘草气味甘平， 得土 气最厚， 味甘至极， 功擅补中气之虚。 诸药合用， 补其 虚、 温其寒、 燥其湿， 脾胃复健而升清降浊回归正常， 水精四布， 五经并行， 阳气流通， 神气乃足。
2. 谋势在变 古先贤认为物分阴阳， 药分气味， 一阴一阳， 一柔一刚。 围棋之道， 一白一黑， 一方一 圆， 方以作规矩， 圆以通灵变， 最合中国古代 “道” 之 精神， 饱含 “道” 之蕴味。 诊疾之道， 亦同此理， 遣方 用药， 宜张弛有道， 有攻有守， 有收有放， 最莫贵乎 于规矩森严之下亦谙熟权衡之策， 于错综复杂之局 亦通晓灵机活变之理， 师古不泥， 善用其心 [9] 。 诚如 《棋经十三篇》云： “意旁通者高， 心执一者卑” [3] 。
虽言中焦阳虚、 脾胃不足贯穿于糖尿病疾病始 终， 然病者体质有强弱不等， 气血有多少不定， 邪气有 浅深不一， 疾病有分期各异， 故宜具体问题具体分析， 拟定个体化方案， 做出最适合每个病者的诊疗。 从阳 气圆运动而论加减， 若太阳不开、 腠理闭塞者， 宜在 扶正祛邪基础方上加重麻黄、 桂枝剂量， 减少山茱萸 剂量， 以复金位通畅； 若金气不敛、 玄府疏泄者， 宜加 重山茱萸、 黄芪剂量， 减少麻黄、 桂枝剂量， 以升木敛 金； 若少阴君火炽盛、 心烦失眠者， 宜加黄连、 阿胶， 以泻南补北； 若寒水太过、 欲寐脉微者， 宜加重附子、 红参、 干姜剂量， 以令冬气下沉， 培土制水。 从糖尿病 分期而论权变， 若在疾病初期， 病位尚在三阳经， 肺 胃阳热之象较著者， 宜在扶正祛邪基础方上酌加生石 膏、 知母、 黄芩； 若病者瘀热互结， 气阴两伤者， 宜酌 加大黄、 芒硝、 桃仁、 生地黄、 玄参； 若病者兼有胆火 内郁者， 宜酌加柴胡、 黄芩、 法半夏。 若在糖尿病中后 期， 病位已入三阴经， 太阴虚寒甚者， 宜在扶正祛邪 基础方上加重红参、 吴茱萸、 干姜剂量； 若少阴寒湿重 者， 宜加重熟附子、 干姜剂量； 若厥阴经脏虚寒者， 宜 酌加当归、 乌梅， 加重吴茱萸、 细辛的剂量。
3. 布势 《棋经十三篇》云： “夫弈棋布势， 务 相接连” [3] 。 棋局如战局， 极其重视对 “势” 的运用， 围棋有一种布子的技法名为 “厚势” 。 医弈同理， 医 者可借鉴 “厚势” 之法， 于方药的配伍组成上下功夫， 可令药力浑厚， 方宏力专， 使全方之力会聚一点， 重 磅出击， 破其病机关键所在， 解决疾病之主要矛盾， 则余症砉然而除， 临床上可收峻捷之效。
3.1 对药厚势 围棋之 “厚势” ， 一是列数子于某 地， 直线连接而成， 形同山峦屏障， 牢不可破， 犹如兵法 之长蛇阵， 足以令对手望而生畏； 二是集数子于某块区 域， 各守一隅， 形成犄角之势， 犹如兵法之八卦阵， 可相 互照应， 互为牵制， 令对手不敢冒然侵犯。 其贵乎在于 子与子之间形成有机的联系， 相依而立， 前后呼应。 麻黄、 附子、 细辛： 麻黄细辛附子汤， 其源于《伤 寒论》少阴病篇之太少两感方， 现笔者将其列为治 疗中后期糖尿病之最佳药物组合。 麻黄性辛温苦， 为 肺家专药， 其气味轻清， 能彻上彻下 ， 透内达外， 调血 脉， 通九窍， 开毛孔， 为开太阳发表之重药。 附子， 其 性辛甘， 纯阳大热， 其性浮而不沉， 其用走而不守， 通行十二经， 无所不至。 细辛性辛温， 散风邪， 祛浮 热， 通精气， 利九窍， 行水气以润肾燥， 虽为手少阴 心经之引经药， 实为足少阴肾经之本药。 麻黄， 纯为 表药， 开太阳之表， 为温开； 附子， 纯为里药， 温少阴 之里， 为温养； 细辛居中， 为枢机， 入潜少阴， 引在里 之阴寒以达表， 实为斡旋表里、 通达内外之品， 为温 通。 三药合用， 一表一里一枢机， 一开一养一温通， 内外呼应， 表里相连， 犹如兵法布势之 “长蛇阵” ， 形 成自内而外温阳散寒之 “厚势” ， 力使糖尿病后期寒 伏之邪步步消退， 层层拔除。
3.2 合方厚势 临床以方药建其厚势， 一可从 “对药” 处着手， 以增强合纵之效力； 二可从 “合方” 处留神， 以增加连横之功用， 其源流皆可远追东汉张仲景时代， 前者如 “麻附辛” “姜辛味” 之流， 后者如 “麻桂各半汤” “柴胡桂枝汤” 之列。
真武汤合当归拈痛汤： 真武汤出自《伤寒论》 的少阴病篇， 功用温肾健脾、 散寒利水， 针对少阴阳 衰、水气泛滥之证而设； 当归拈痛汤来于《医学启 源》 ， 功用利湿清热、 疏风止痛， 针对湿重于热、 肢 节烦疼而设。 糖尿病后期， 患者合并多种并发症， 心、 肾、 血管、 周围神经等多处病变， 常出现下肢浮 肿、 疼痛、 麻木、 灼热等症状。 因其病入后期， 元阳 虚衰， 累及心脾肾， 脾失健运， 水气郁而化热者亦时 常有之。 故当从标本论治， 治本宜选用真武汤， 以附 子温壮元阳、 扶阳消阴， 茯苓、 白术、 白芍、 生姜健脾 利水， 俾阳光普照， 阴霾立散； 治标宜选用当归拈痛 汤， 猪苓、 泽泻、 白术、 苍术、 茵陈利水消肿， 苦参、 黄芩、 升麻、 知母、 羌活、 葛根、 防风清热祛风， 当 归、 人参扶正祛邪。 真武汤以壮元阳、 消阴水为强， 针对病本， 然祛风止痛、 清浮热力量却弱； 当归拈痛 汤以利水祛风、 清浮热为著， 针对病标， 然壮元阳功 效却微。 二方合用， 一本一标， 一温一凉， 经纬相织， 互相交错， 既可温壮元阳、 消阴翳以治本， 又可利水 道、 清浮热以治标， 隐然成温阳利水之 “厚势” ， 相互 发挥， 相得益彰。
4. 收势 春生， 夏长， 秋收， 冬藏， 四时轮替， 因 序不紊， 万物随天地的变化而生长壮老， 阳气随日月 的运行而开闭起伏。 糖尿病病本在于中阳不足、 元气 虚衰， 日久及肾， 真阳失敛， 浮越于外， 是以阳愈虚而 热愈炽。 禀承 《黄帝内经》 “得时而调之” 原则， 笔者 认为用药宜合天时， 以助药力。 隆冬三月， 水冰地坼， 阳气潜藏， 此时治疗上宜加重化阳、 潜阳之力， 以合 天光。 故宜在扶正祛邪方基础上， 加熟地黄、 当归、 山茱萸， 取阴化阳； 加黄柏、 砂仁， 为封髓丹， 黄柏味 苦微辛， 性沉下降， 禀天冬寒水之气而入肾， 坚肾润 燥， 甘草调和上下 ， 又能伏火， 真火伏藏， 黄柏之苦和 甘草之甘， 苦甘能化阴， 砂仁之辛合甘草之甘， 辛能 化阳， 阴阳化合， 交会中宫， 则水火既济， 心肾相交， 使得浮越之阳气纳蓄而入肾中。 《黄帝内经·素问》 云： “黄帝问曰： 用针之服， 必有法则焉， 今何法何 则？ 岐伯对曰： 法天则地， 合以天光” 。 此之谓也！
来源：中华中医药杂志 作者：朱章志 廖华君 许帅 陈珺 曾绘域
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