□ 庞国明 姚沛雨 河南省开封市中医院   医案实录   张某,男,55岁,南阳市桐柏县人,2016年7月28日初诊。间断口干、多饮、多尿、多食15年,伴双下肢浮肿2年,加重1周。患者15年前在南阳市桐柏县中医院诊断为2型糖尿病,间断服用二甲双胍片、阿卡波糖片等药物治疗,平素饮食、运动、血糖监测均不规律。2年前始出现下肢浮肿,调改为“甘舒霖30R针16单位、12单位分早晚餐前30分钟皮下注射,配服诺和龙2毫克,日3次。”始肿时下午肿甚,晨起水肿消,渐至全天均肿,肿无消时。遂来我院诊治,诊见:面色白光白,神疲乏力,形体虚胖,口干欲饮,饮水不多,畏寒,腰膝酸冷,双下肢浮肿,按之凹陷,视物模糊,胸闷气短,纳呆,小便量可,泡沫多,大便秘结舌质黯淡,边有瘀斑、齿印,苔白腻,脉沉细涩。空腹血糖12毫摩尔/升,尿蛋白+++ 尿蛋白定量3克/24 小时。   诊断:糖尿病肾病IV期。   辨证:脾肾阳虚,湿瘀互结证。   治则健脾温肾化湿活血。   方药:真武汤五苓散加减:淡附片10克(先煎1小时),云茯苓30克,炒白芍15克,白术30克,生姜片15克,全当归20克,肥猪苓20克,紫丹参15克,炙黄芪30克,玉米须30克,炒山药15克,益母草15克,川桂枝6克。日1剂,水煎早晚分服。   8月3日二诊:双下肢浮肿较前减轻,胸闷气短较前后好转,但仍有腰膝酸冷,故将上方附子增加至20克(先煎1小时),再服5剂。   8月8日三诊:腰膝酸冷,胸闷气短,双下肢浮肿均进一步好转。效不更方,继服7剂。   8月15日四诊:水肿等症状再进一步好转,但仍有乏力,动则汗出,食后腹胀。改黄芪至80克,以增强益气固表、止汗之功,加焦三仙各10克以增加消食化积之力。予5剂。   8月20日五诊:面色转红润,双下肢浮肿若失,行走较前轻便,未再诉胸闷气短,腰膝酸冷好转,守上方7剂。   8月28日六诊:复查尿蛋白降至+,胸闷气短、腰膝酸冷、水肿消失,舌质黯淡,瘀斑减轻,齿印消失,苔白稍腻,脉沉,守上方5剂,巩固治疗。   医案分析   糖尿病肾病多因消渴病迁延日久或治不得法,加之先天禀赋不足、后天饮食不节等多种病因而致脾肾虚损,温运失司,水津不化,则水湿内停。脾肾阳虚故见怕冷,腰为肾之府,故见腰膝酸冷,脾虚不运,故见纳呆,肾阳虚,气不化水,脾虚不能运化水湿,均可导致水液代谢失常,故见双下肢浮肿,肾虚不能固摄精华随尿外泄,故见泡沫尿,舌质黯淡,边有瘀斑、齿印,苔白腻,脉沉细涩,均为:脾肾阳虚兼瘀之证,故辨证为“脾肾阳虚、湿瘀互结”证。给予健脾温肾化湿活血之法,予“真武汤”加减,连服中药21天后,患者双下肢浮肿,胸闷气短、怕冷、腰膝酸冷等症状消失,复查尿常规示:尿蛋白由+++降至+。   用法要旨   消渴水肿,重在温肾化气   患者患病15年,消渴日久,久病及肾,肾主水,主司和调节全身水液代谢,肾阳虚肾阳为一身阳气之本,“五脏阳气,非此不能发”,肾失开合,水液代谢失常,泛溢肌肤,水趋于下,初期可见双下肢浮肿肾阳虚,温煦、推动功能减退,无力温煦脾阳脾阳亦虚,脾阳不振,水湿困脾,致脾运化水湿功能障碍,水精四布,泛溢肌肤,故见水肿。本案以温肾化气为法,予附子用量增至20克,既温肾阳又温脾阳,并佐以桂枝通经脉,助阳化气,水液得以正常气化水道通畅,二便开合正常,水液从二便出,水肿消,畏寒除。   审证求因,补虚泻实   本案重在本虚标实,本虚以脾肾两虚为主,标实多以湿浊血瘀为主。消渴日久,损伤脾肾,脾肾两虚为本虚,进而水湿内停,泛溢肌肤为标实。本虚标实,医者通过审证求因,补虚泻实,标本同治,而达到良效。方中予茯苓白术健脾,淡渗水湿,黄芪健脾益气,均补其虚;玉米须猪苓以利水消肿,以泄实。虚得补,实得泄,诸证好转。   津血同源,痰瘀同治   肾藏精,主骨生髓;脾主统血,能统摄控制血液在脉中正常运行而不溢出脉外。精、血、津三者均为水谷精微所化生,相互关联,故有“精血同源津血同源”之说。肾阳虚,温煦失司,痰湿阻络,留而为瘀,瘀血内阻,故见舌质黯,边有瘀斑,脉沉细涩。脾气虚,固摄功能减退,水溢出脉外,泛溢肌肤,发为水肿脾气虚,运化水湿功能障碍,痰饮水湿内生,脾生湿,可见舌质有齿印,苔白腻。本案从津血同源,湿瘀互结为治疗法则,故予山药健脾养胃补肾涩精,茯苓白术健脾湿化痰,淡附片补肾阳,同时温补脾阳丹参以活血凉血化瘀以防附子之大辛大热之伤阴当归补血活血,益母草即利水消肿又活血化瘀,均可谓“一箭双雕”,体现了“津血同源,痰瘀同治”之法,共致湿化,瘀散,病情得控。(庞国明 姚沛雨

来源: 中国中医报

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