1 朱良春 “浊瘀痹”学术观点
1. 1 创 “浊瘀痹”论
历代医家治疗本病多囿于外邪或湿热、郁火致 病之说。朱老师认为，痛风多见于平素有饮酒史及 喜进膏粱肥甘之品的中老年人，关节疼痛以夜半为 甚，且有结石，或溃流脂液，或生关格。凡此种 种，皆因脏腑失调，升清降浊无权，痰湿阻滞经 脉，凝为浊瘀 ［2 ］ ，非外邪所为，并由此创立了痛 风 “浊瘀痹”论。
1. 2 定 “泄化浊瘀”法
在痛风发生发展的过程中，湿浊、痰瘀是贯穿 始终的病理产物。浊瘀滞留体内，使气血运行受 阻，反过来又可损及脏腑 ［3 ］ ，如此互为因果，形 成恶性循环，造成痛风反复难愈。朱老师根据脾肾 不足、浊瘀阻滞的病因病机，制定了 “泄化浊瘀、 调益脾肾”之法，以正本清源，兼治标本，预防 复发。
1. 3 制 “痛风汤”方
自朱丹溪以来，诸多医家论治痛风，多以清利 湿热为主，或辨证分型，或分期治疗，或以专方论 治，此多种治法均有良效 ［4 ］ 。朱老师指出，此病 虽标在筋骨，但本缘自脏腑失调，湿、痰、浊、瘀 结聚流注，痹阻气血，其创立的 “痛风汤” ( 土茯 苓、萆薢、威灵仙、秦艽、山慈菇、桃仁、红花、 土鳖虫、地龙、泽兰、泽泻、车前子、苍术、薏苡 仁等) 即基于以上认识，方中诸药并用，泄化瘀 毒、消肿止痛，能促进尿酸排泄、显著改善症状。
2 泄化浊瘀，贯穿始终，随证治之
2. 1 泄化浊瘀，推陈出新
浊瘀留滞体内，易致气血运行受阻，而生郁 热，伤筋灼骨，状如虎噬。朱老师常用的部分活血 解毒类中药对减少痛风急性发作大有裨益。如马齿 苋清热活血，功擅解毒，多用于下焦湿热所致疾 患; 败酱草清热解毒、散瘀泄浊，风湿热瘀之证用 之多效。二药合用，试治痛风则多用至 60g，可消 肿定痛。大黄可推陈致新，常伍用清热解毒的栀 子、黄芩，加用北柴胡 30g 疏理肝气，以降浊阴， 随着患者垢腻苔的褪去，痰、湿、浊、瘀渐消; 白 花蛇舌草能清热解毒、活血散瘀，用于热毒瘀结体 内，配伍散瘀定痛的虎杖，另佐以宣通止痛的白 芷，搜风定痛的川乌，四者相反相成，无抑遏阳气 之弊。
2. 2 泄化浊瘀，调脾益肾
朱老师认为，痛风各期的临床特点不同，急性 期热毒浊瘀证候突出，如过用补肾，不易使邪速 去; 慢性期及间歇期痰浊瘀阻征象缓解，脾肾失调 稍显，适当用之，加以运脾，则能收标本兼治之 功。朱老师常谓淫羊藿 “温而不燥，为燮理阴阳 之佳品” ，配合熟地黄、露蜂房、制首乌之品，能 起顽痹大症。鹿衔草、豨莶草祛风湿、强筋骨，朱 老师常云 : “考之于古，验之于今，豨莶草有解毒 活血之功，勿以平易而忽之” 。白术健脾燥湿，可 扶正祛邪; 薏苡仁淡渗利湿，主筋急拘挛，能舒筋 展肌，二药在风湿病中甚为常用。黄芪、莪术相 配，多用其治疗气虚血瘀之慢性胃疾，用于痛风治 疗则有异曲同工之妙。灵活运用这些药物，可调益 脾肾，正本清源，尽快恢复和激发机体功能，防止 痰湿浊瘀的产生，从而抑制和减少尿酸的生成。
2. 3 泄化浊瘀，养阴通络《中药基本理论知识》
痛风患者，或素体阴虚，或湿热内蕴，耗伤气 阴，此时单用泄化浊瘀之法，易使阴血损耗更重， 常需加以养阴通络之品，方能改善体质，加快病情 恢复。朱老师认为，水牛角、牡丹皮、赤芍可治疗 风湿病见环形红斑或皮下结节者，用于热痹之关节 红肿热痛，颇为合拍; 葎草能除经络中之湿热，有 祛邪止痛之功，与虎杖、寒水石配伍，可作为治疗 热痹、湿热痹证的主药，尤其对久痹虚热用之效 佳; 白薇善清解阴血之热，秦艽祛风而偏清利，合 用可治阴虚兼有湿热痹证。我们临证将朱老师此类 用药经验糅合入泄浊化瘀法中，既泄浊化瘀而不伤 阴，又养阴清热不碍通络，对于痛风的病情恢复可 谓一举两得。
2. 4 泄化浊瘀，化痰通络
痛风之人多形体丰腴 ［5 ］ ，喜食肥甘厚味，脾 失健运，痰湿浊瘀难以运化，阻滞气血，导致骨节 肿痛反复发作，形成痛风石。朱老师认为，白芥子 可搜剔内外痰结，半夏长于化痰散结，为治疗痰核 之要药，两药合用治疗皮下结节效果可靠; 天南星 消肿散结，善止骨痛，久痛多瘀多痰，配伍白僵 蚕、地龙、水蛭、蜈蚣、全蝎等，能搜剔深入经隧 骨骱之痰瘀，痰祛瘀消，肿痛自止; 猫爪草化痰散 结，解毒消肿，可化痰浊、消郁结，用于痰火、痰 气、痰瘀、痰浊所致各种病证，配合山慈菇可增强 化痰散结、消肿止痛之功。
2. 5 泄化浊瘀，蠲痹通络
朱老师治疗痛风，虽以泄化浊瘀法贯穿始终， 但祛风通络类药物亦较常用 ［6 ］ ，认为 “痛风日久， 绝非一般祛风除湿、散寒通络等草木之品所能奏 效，必须借助血肉有情之虫类药，取其搜剔钻透、 通闭解结之力” 。然对于草木之品同样不可忽视， 如活血通络、祛风除湿的穿山龙，辛温走散、宣通 见长的徐长卿，行气活血、通络定痛的片姜黄、海 桐皮，祛风除湿、通利关节的忍冬藤、青风藤、鸡 血藤、络石藤等。我们将朱老师运用草木类祛风药 物与虫类药合用，配合泄化浊瘀之法，较单独运用 某一类药物更能迅速收效。
3 验案举例
患者，男，43 岁，2015 年 12 月 15 日初诊。 主诉: 右足跖趾关节疼痛 1 年，加重 1 周。1 年前 患者饮酒后出现右足跖趾关节红肿热痛，自行服用 双氯芬酸钠胶囊后症状缓解，未予系统治疗。近 1 周劳累后再次出现右足跖趾关节疼痛，红肿不甚。 当地医院检查: 血尿酸 525μmol/L，空腹血糖 6. 23mmol/L，甘油三酯 2. 50mmol/L。刻诊: 右足 跖趾关节局部胀痛，纳差，脘腹痞闷，小便黄，大 便黏滞，舌质淡胖、舌边齿痕、苔白腻，脉弦细。 中医诊断: 浊瘀痹，证属痰湿内盛、浊瘀痹阻。处 方: 麸炒白术 15g，麸炒苍术 15g，土鳖虫 10g， 露蜂房 10g，土茯苓 30g，萆薢 20g，威灵仙 15， 泽兰 15g，泽泻 15g，川牛膝 15g，薏苡仁 30g， 制天南星 30g，法半夏 15g，路路通 15g，络石藤 30g，丝瓜络 30g。5 剂，每日 1 剂，水煎服。 2015 年 12 月 21 日二诊: 右足跖趾关节局部 胀痛稍减，大便仍黏滞，胃部已无明显痞闷，舌淡 胖、苔白腻，脉细。处方以初诊方加黄柏 10g、秦 艽 15g，5 剂，每日 1 剂，水煎服。
2015 年12 月 27 日三诊: 关节疼痛明显缓解， 大便通畅，舌质淡胖、苔薄腻，脉细，在二诊方基 础上减法半夏、制天南星，5 剂，每日1 剂，水煎服。 2016 年1 月4 日四诊: 关节已无明显不适，复 查血尿酸降至正常，症状消失，嘱其适当运动，清 淡饮食，1 个月后复查血尿酸水平正常，未再复发。 按语: 朱丹溪 《格致余论》云 : “痛风者，大 率因血受热已自沸腾，……汗浊凝滞，所以作痛， 夜则痛甚，行于阳也。 ”酒为湿热之品，患者饮酒 后出现右足跖趾关节疼痛，症见局部胀痛，红肿不 甚，纳差，痞闷，舌质淡胖、边齿痕、苔白腻等脾 胃虚弱、浊瘀痹阻的表现，以及小便黄、大便黏滞 等湿热下注之症。综合来看，为虚实夹杂、正虚邪恋之象，辨证为痰湿内盛、浊瘀痹组，遂以痛风汤 为基础加减，方以麸炒白术、麸炒苍术、薏苡仁、 制天南星、法半夏健脾燥湿，土茯苓、萆薢、川牛 膝、泽兰、泽泻泄化湿浊，另配以土鳖虫、露蜂 房、威灵仙、路路通、络石藤、丝瓜络活血行气、 蠲痹通络，诸药标本兼治，共收泄化浊瘀、蠲痹通 络之效。患者服上药 5 剂后疼痛即缓解，胃部已无 不适。二诊时患者大便仍黏滞不爽，在上方基础上 加黄柏清热燥湿，加秦艽增强祛风通络作用。三诊 时患者大便通畅，舌苔变薄，说明湿邪渐去，因惧 燥药过用有损阴液，遂减法半夏、制天南星二药。 四诊时诸症消失，嘱其适当运动，清淡饮食，定期 复查，以防复发。
来源：中医杂志 作者：孟庆良 张子扬 苗喜云
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