溃疡性结肠炎(UC),是一种主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症,临床表现为持续或反复发作的腹泻,黏液脓血便腹痛里急后重和不同程度的全身症状。病情迁延难愈,易于复发,且有一定的癌变风险,近年来逐渐成为了医学领域研究的热点及重点。张声生教授从事消化系统疾病临床研究30 余载,治疗溃疡性结肠炎积累了丰富的经验,组方用药精妙,师古而不泥古,临证屡获良效。张声生教授认为本病与内痈发病十分相似,治疗上可从中医外科治痈的方法中汲取宝贵经验,当从“内痈”论治。笔者有幸随诊在侧,聆听教诲,受益良多,现将其治疗本病经验浅析如下。   1 邪气匿伏,痈疡内生,瘀毒贯穿始终  中医学中本无溃疡性结肠炎的相关病名,根据其主要临床表现,一般归属于“久痢”、“泄泻”、“肠风”、“脏毒”等范畴,张声生教授则认为本病亦可辨为“内痈”。中医外科中辨痈有“内痈”和“外痈”之分,外痈发于体表而内痈生于脏腑。关于“内痈”,中国古代文献中多有记载,《诸病源候论》言其:“内痈者,由饮食不节,冷热不调,寒气客于内……则化为脓,故曰内痈也。”又曰:“大便脓血,似赤白下利而实非者,是肠痈也。”    《脾胃论》有云:“内伤脾胃,百病由生。”张声生教授认为溃疡性结肠炎初起多见脾胃虚弱,运化失司,水湿困于中焦,久则郁而化热湿热内生;脾虚气不足气虚无力推血,血行迟滞困于脉中,或因情志不遂,肝失疏泄,气机郁滞,气滞血瘀,正如“气虚则气必滞,气滞则血必瘀”;气滞湿热、血瘀搏结于肠,经络阻塞,气血失和,肉腐成脓,发为内痈。《诸病源候论》云:“邪气营气相干,在于肠内,遇热加之,血气蕴积,结聚成痈,热积不散,血肉腐坏,化而为脓。”而平素诸邪内伏于肠,匿而不发;若外感邪毒、饮食劳倦或情志内伤引动内邪,邪气内犯,肠络受损,破痈为疡,血溢脉外,下利脓血,故本病时发时止;另外,“离经之血,也为瘀血”,瘀血不去,新血不生,与毒邪胶结内阻肠络,瘀毒贯穿疾病始终,故病邪缠绵,反复难愈,如《医宗金鉴》所云:“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝。”   2 分期论治,祛邪扶正,注重标本兼顾   “消、托、补”三法为中医外科治痈的总则,针对内痈的初期、成脓期、溃疡期3 个阶段进行分期论治。张声生教授认为对于溃疡性结肠炎可从内痈论治,与外痈治法有异曲同工之妙,针对本病缓解期与活动期交替而作的特点,将疾病分期与中医辨证相结合,临证有所分辨,治疗上各有侧重。   2.1 活动期———清肠化湿解毒消痈,消托并行   张声生教授认为溃疡性结肠炎活动期以浊毒侵袭,湿热留滞为基本病机,治疗上应侧重于“清肠化湿解毒消痈”,消托并行,使“内痈”消于内而托于外。临证以黄连黄芩当归木香白芍香附共用以清热燥湿调气和血,有“调气后重自除,行血则便脓自愈”之义;黄芪白术补气健脾,扶正胜邪,托毒外出,使邪热不得鸱张;佐以连翘蒲公英败酱草清热解毒之品,使初期的痈疡得以消散,防止邪气内聚成脓;同时根据实际情况选用地榆炭、槐花炭、侧柏叶等以凉血止血三七粉、茜草蒲黄等化瘀止血白及仙鹤草血余炭等以收敛止血,诸药并用“清血热,止脓血,敛疮疡,散血瘀”。   2.2 缓解期———健脾补肾,散邪敛疡,以补为重   溃疡性结肠炎缓解期以正虚为主,邪气内伏,此时治疗上侧重于“补”,常以“健脾补肾,散邪敛疡”为法。临证以黄芪、炒白术茯苓山药白扁豆健脾理气为基,多重用黄芪,其不仅补气健脾力优,更有托疮生肌之功;若久病阳虚,虚寒内生者可予肉桂杜仲炭、干姜温阳扶正,以求恢复正气,助养新生,少佐黄连寒热并用;若久泻滑脱不禁者,可少予诃子肉、赤石脂芡实等固涩收肠,但毒邪未尽时应慎用,以免留邪为患;佐以炒薏苡仁白豆蔻砂仁健脾化湿。此期邪毒内伏于肠,适予辛散之品可透邪外出,少佐防风荆芥葛根等,取其发散透邪之性,亦有胜湿止泻之功;以白及仙鹤草儿茶等收敛愈疡,配合三七粉、蒲黄等化瘀止血,可瘀去新生,促进局部病变愈合。   3 宏微相参,病证结合,优化内痈疗效   在宏观辨证的基础上,也注重局部肠镜和病理表现。溃疡性结肠炎患者结肠镜检查可见黏膜充血、水肿、自发性或接触性出血和脓性分泌物附着,病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;黏膜活检组织学检查固有膜内弥漫性急性、慢性炎性细胞浸润,隐窝结构改变及黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生,其表现与“内痈”十分相似。     张声生教授认为结肠镜检查可作为中医视诊的延伸,使“内痈”也可视之。对局部肠镜表现及病理结果进行微观辨证,符合中医的整体观念,也为溃疡性结肠炎的辨证治疗提供了一个新的角度,有利于优化疗效。局部肠镜及病理表现可见糜烂、溃疡者,乃“肠道脂膜血络受损”,可选用五灵脂蒲黄三七等活血化瘀,选珍珠粉、白及粉、青黛血竭等收敛愈疡;针对肠腺隐窝炎症及脓肿者,乃“湿热毒邪蕴结肠腑”,可选用连翘黄连半枝莲蒲公英等。   4 中药灌肠,内痈外治,彰显中医特色   中药内服与局部灌肠用药共举是活动期最佳的治疗选择。中药灌肠作为中医外治法之一,可使药物直达病所,保持了有效药物浓度、避免了肝的首过效应,且可通过药物直接与肠道病变接触,改善局部血液循环,促进溃疡面愈合,对于直肠型及左半结肠型溃疡性结肠炎患者疗效较好。     张声生教授治疗本病充分汲取中医外科治疗痈疡的经验,常在中药内服的基础上,配合灌肠经验方浓煎保留灌肠,方以炙黄芪肉桂大黄炭、黄柏三七粉、椿根皮青黛白及等,方中炙黄芪肉桂扶正补虚,鼓舞气血生长,促进疮疡愈合;大黄热泻火,活血祛瘀,通因而通用;黄柏椿根皮清热燥湿,而椿根皮更有收敛止血止泻之效;青黛清热解毒凉血消肿;三七白及合用,寒温并用,化瘀与收敛兼施。诸药合用,共奏“清热解毒消肿,化瘀敛疮生肌”之功,随证施治,灵活加减,屡获佳效。   5 病案举隅   患者男性,26 岁,主因“大便次数增多伴黏液血便1 a,加重3 周”来诊,患者于外院完善电子肠镜提示盲肠炎症———溃疡性结肠炎,病理结果提示肠黏膜组织显慢性炎症,诊断为溃疡性结肠炎。曾间断口服美沙拉嗪治疗,效果不显。就诊时大便日行5~6 次,伴黏液血便,量较多,里急后重,伴肛门灼热感,便中夹杂未消化食物残渣,腹部怕凉,畏食生冷,纳少,食欲欠佳,眠可,小便调。舌质偏红,苔白厚,边有齿痕,脉弦滑。此虽处于溃疡性结肠炎的活动期,但辨证以脾肾阳虚为主,湿热蕴肠为次,寒热错杂,治以健脾理气化湿,敛疡托毒消疮为法;同时从痈入手,以补为重,消托并进。方以炙黄芪25 g,炒白术 15 g,炒薏苡仁25 g,三七粉6 g(冲服),白扁豆15 g,山药15 g,芡实10 g,炮姜10 g,补骨脂  10 g,肉豆蔻15 g,焦神曲25 g,当归10 g,仙鹤草25 g,地榆炭15 g,连翘10 g,赤石脂10 g,木香10 g,黄连5 g。上方每日两次水煎煮,温服各200 mL。服上方12 剂后复诊,大便次数减至每日1~3 次,黏液脓血明显减少,偶有便前腹痛舌红苔白厚,脉沉弦。以上方去仙鹤草补骨脂,加延胡索儿茶。继服上方近3个月后复诊,大便日1 行,未见黏液脓血,里急后重基本缓解。随访1 a,未见复发。

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