1 病案介绍
患者，女，29 岁，2015 年 12 月 10 号初诊。 患者主诉 “体检甲状腺结节”前来就诊，刻下症: 怕冷，乏力困倦，头痛，大便溏，小腹冷痛，偶 乳房疼痛，舌淡苔白脉滑。既往多发子宫肌瘤、 盆腔积液、乳腺增生史，超声示: 甲状腺囊性多 发结节，左叶大者 0. 42 × 0. 32 ，右叶大者 0. 3 cm ×0. 25 cm; 甲功检测示: FT 4 1. 10 μg/mL， FT 3 2.95 pg/mL，TSH 2.083 μIU/mL，ATG ＜15 U/mL， ATPO 50. 4 U/mL。西医诊断: 甲状腺结节、子宫 肌瘤、乳腺增生、盆腔积液; 中医诊断: 瘿瘤、 乳癖、石瘕; 辨证: 脾虚湿盛，气滞血瘀;
处方
以当归芍药散加减，方药组成: 当归10 g，炒白术 30 g，赤芍15 g，猪苓30 g，茯苓20 g，川芎10 g， 三棱6 g，莪术6 g，白芷10 g，蔓荆子15 g，川牛 膝10 g，车前子 30 g( 包) ，冬瓜皮 30 g，冬瓜子 30 g，制香附 15 g，延胡索 20 g( 经期不吃) 。21 剂，水煎，每日 1 剂，分 2 次服; 同时调整生活方 式，优甲乐，每日 25μg，改善甲状腺功能。
2016 年 3 月 4 日二诊，患者乏力、怕冷好转， 牙龈肿痛，皮肤干裂，头痛，咽干，双目酸胀， 纳少，舌红苔腻脉弦滑。治疗以半夏白术天麻汤 加减: 法半夏 9 g，炒白术 15 g，天麻 10 g，浙贝 母 30 g，连翘15 g，桑葚30 g，神曲15 g，鸡内金 30 g，猫爪草 15 g，败酱草 30 g，忍冬藤 30 g，野 菊花 30 g，荷叶30 g，虎杖15 g，冬瓜皮15 g，冬 瓜子15 g，制香附15 g，益母草30 g。28 剂，中药 汤剂及优甲乐用法同前。
2016 年 4 月 8 日三诊，患者乏力、口咽干渴， 偶有双目酸胀、头痛、乳房疼痛、小腹隐痛，大 便不成形，舌淡红苔白，脉沉细，甲功检测示: FT 4 1.23 μg/mL，FT 3 2.8 pg/mL，TSH 1.551 μIU/ mL，ATG ＜15 U/mL，ATPO ＜ 28 U/mL。以温阳 补肾健脾利水为主，方以自拟温阳健脾方加减:
太子参 30 g，炒白术15 g，仙茅6 g，淫羊藿15 g， 猪苓 30 g，茯苓15 g，泽兰10 g，泽泻10 g，川牛 膝 15 g，车前子 30 g( 包) ，冬瓜皮 15 g，冬瓜子 15 g，制香附 15 g，蜜甘草 10 g，猪苓 30 g，黄精 30 g，陈皮 10 g，忍冬藤 30 g，荷叶 15 g。28 剂， 煎服法同前。
2016 年 5 月 19 日四诊，患者乏力倦怠，偶急 躁易怒，舌红苔黄边齿痕，脉弦。以健脾除湿的 藿朴夏苓汤加减: 藿香 10 g( 后下) ，佩兰 10 g( 后 下) ，姜厚朴 10 g，半夏 9 g，茯苓 30 g，泽泻 10 g，炒枳壳 10 g，蜜甘草 10 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，生姜4 片，大枣4 枚，荷叶15 g，陈皮15 g。 28 剂，煎服法同前。《跌打秘方》
2016 年8 月 19 日复诊，患者怕冷、乏力好转， 偶头痛，口咽干燥，皮肤干燥，双目酸涩，舌红苔 白边齿痕，脉弦，甲功检测示: FT 4 1. 08 μg/mL， FT 3 2.68 pg/mL，TSH 2.151 Uiu/mL，ATG 17 U/mL， ATPO 32. 5 U/mL，超声示: 甲状腺、乳腺及盆腔 附件未见异常。仍以自拟温阳健脾方加减，方药 组成: 太子参 30 g，炒白术 15 g，仙茅 6 g，淫羊 藿 15 g，茯苓15 g，泽兰10 g，泽泻10 g，川牛膝 15 g，车前子 30 g( 包) ，冬瓜皮 15 g，冬瓜子 15 g，制香附 15 g，蜜甘草 10 g，补骨脂 10 g，川 断15 g，杜仲10 g，王不留行30 g。28 剂，煎服法 同前。随访至今，未复发。
2 讨论
甲状腺结节、子宫肌瘤合并良性乳腺疾病， 除了考虑情志失调，肝脾不和外，还应从患者自身体质入手。西医认为，甲状腺结节、子宫肌瘤、 良性乳腺疾病，多与雌激素水平升高有关 ［1- 2 ］ 。女 子以血为主，以阴为用，属于阴阳学说的阴类; 雌激素为女性的主要激素，亦属于阴阳学说的阴 类，而雌激素水平过高则易出现阴盛阳虚之证 ［3 ］ 。 阳虚日久则无力行气化水，水湿内停，久之水湿 化为痰浊，气滞痰凝互结成瘀，形成气滞、痰浊、 瘀血等病理产物 ［4 ］ 。治疗时应以温阳补肾健脾利 水为主要治则，配合疏肝解郁、化痰散结之物， 自拟温阳健脾方中，太子参补脾健胃; 白术健脾 燥湿; 仙茅温肾壮阳，祛寒湿，淫羊藿补肾助阳， 祛风除湿，两者合用，相互促进，补肾壮阳祛风 除湿之效，同时可以双向调节雌激素水平 ［5 ］ ; 泽 兰、泽泻利水消肿，茯苓、猪苓健脾化湿，与白 术合用有四苓散之意，驱邪不伤正; 冬瓜皮、冬 瓜仁健脾渗湿、利水消肿; 车前子通利水道助水 液下行，去其标实之余不伤正气; 川牛膝引血下 行，利水通淋又可补益肝肾，且其长于活血通经， 使水血同调，湿瘀通散。
该患者初以 “乏力、怕冷、大便溏、头痛” 就诊，诊断为水湿气滞，冲任失调，故治疗以健 脾祛湿行气止痛为主，方用当归芍药散加减，同 时佐以三棱、莪术破血化瘀，行气止痛，白芷、 蔓荆子散寒止痛，川牛膝引血下行，冬瓜皮、冬 瓜子健脾利湿，延胡索行气止痛。二诊时患者 “牙龈肿痛、头痛”明显，故更以清热化痰为主， 方用化痰息风健脾祛湿的半夏白术天麻汤加减， 方中连翘、败酱草、虎杖、野菊花、忍冬藤清热 解毒，鸡内金、神曲健脾消食，桑椹补血润燥， 猫爪草化痰散结，荷叶、冬瓜皮、冬瓜子健脾利 水，益母草活血调经。四诊时患者现脾虚湿盛， 三焦不畅，故治疗以健脾祛湿利水的藿朴夏苓汤 为主，方中藿香、佩兰芳香醒脾，化湿祛浊，茯 苓健脾渗湿，猪苓、泽泻可助其利水之功，厚朴、 半夏燥湿化痰，柴胡疏肝健脾，枳壳理气宽中， 荷叶利水消肿，陈皮健脾燥湿。因脾肾阳虚患者 多易受外邪干扰，易形成气滞、痰浊、瘀血等病 理产物，故治疗时当先以主要症状为主，在温阳 健脾基础上随证加减对症治疗，符合中医学 “急 则治其标”的治疗理念。
参考文献
［ 1］ 王营营， 钱秋海． 甲状腺损害患者与乳腺增生、 子宫肌 瘤的相关性研究及中医学认识［J］ ． 江西中医药， 2013， 44( 10) : 25- 27．
［ 2］ 刘静， 徐文贵， 朱磊， 等． 健康女性甲状腺上动脉多普 勒参数与甲状腺相关激素及女性激素的相关性研究 ［ J］ ． 哈尔滨医科大学学报， 2016， 50( 2) : 142- 145．
［ 3］ 崔晓萍， 张庆文， 陈玉娟， 等． 雌雄激素与中医阴阳及 抑郁障碍的相关性研究［ J］ ． 陕西中医， 2007， 28( 7) : 862- 864．
［ 4］ 闫艳芳． 雌、 雄激素和维生素 D 及其受体在甲状腺结 节患者血清及甲状腺组织中的水平［ D］ ． 河北医科大 学， 2015．
［ 5］ 陈嫱， 李文兰， 丁振铎， 等． 中药植物雌激素双向调节 的机制研究［ J］ ． 哈尔滨商业大学学报( 自然科学版) ， 2014， 30( 2) : 138- 141 +153．
作者简介: 倪炎炎，女，26 岁，硕士，住院 医师。研究方向: 内分泌代谢病的中医药治疗。
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