窠囊理论
1. 窠囊理论之源流 窠囊之说， 最早源于宋代 许叔微所提出的 “湿痰、痰饮成癖囊” 说。 元代朱 丹溪首创 “痰夹瘀血， 遂成窠囊” 之说， 《丹溪治法 心要》云： “用苍术治痰饮成窠囊， 行痰极有效， 痰 挟瘀血遂成窠囊” [1] ， 朱丹溪将许叔微的痰成癖囊 之说与瘀血相结合， 首次明确提出了痰瘀同病， 并将 其应用到临床诊疗中。 此后历代医家不断发展与完 善， 清代喻嘉言 《寓意草》曰： “至于窠囊之痰， 如蜂子之穴于房中， 如莲子之嵌于蓬内， 生长则易， 剥落 则难” [2] ， 描述了窠囊的具体形态。 并首次赋予了窠 囊以病位的概念， 在 《寓意草》 中可以看出： “而肺中 之窠囊， 实其新造之区， 可以侨寓其中” [2] 。 清代何 梦瑶《医碥·卷之二 ·杂症》云： “有形之积， 阻碍正 气， 故痛也， 而亦有不痛者， 日久则正气另辟行径， 不复与邪相争， 或邪另结窠囊， 不碍气血隧道之故， 此为难治， 以药不易到也” [3] ， 提出有形之积， 如食 积、 痰积、 血积与邪结为窠囊之说， 进一步发挥窠囊 理论。
2. 窠囊理论之内涵 痰瘀同源互化是窠囊的 病因基础。 痰是脏腑功能失调与津液代谢异常的病 理产物， 脾气虚衰， 肾阳不足， 不能运化水湿， 水湿 内停， 痰浊内生。 正如《景岳全书》所云： “痰之化 无不在脾， 而痰之本无不在肾” [4] 。 另外， 肺为贮痰 之器； 七情内伤可郁而生痰； 三焦气化失常， 水液停 滞不得宣行， 聚而为痰。 故肾、脾、肺、肝、 三焦诸 脏功能失调， 均可导致津液不得输布， 水液代谢障 碍， 变湿聚为痰。 瘀指瘀血， 瘀血因血液运行的异 常所形成。 所以痰与瘀的关系， 本质上是津与血的 关系。 津血原本同源， 均源于中焦所化生的饮食水 谷之精微， 通过五脏输布而濡养周身， 二者互根互 用。 津凝为痰， 血滞为瘀。 痰滞则血瘀， 瘀滞亦可加 重痰阻， 最后形成痰瘀同病， 两者在病理上相关， 可 以相互转化， 相兼为病， 痰瘀之间这种同根同源的 关系， 是窠囊之所以形成的理论基础 [5] 。 气血津液运 行失常是窠囊的病机关键。 朱丹溪在《局方发挥》 中提出： “夫气之初病也， 其端甚微， 或因些少饮食 不谨， 或外冒风雨， 或内感七情， 或食味过厚， 偏助 阳气， 积成膈热， 或资禀充实， 表密无汗， 或性急易 怒， 火炎上以致津液不行， 清浊相干， 气为之病。 自 气成积， 自积成痰， 痰夹瘀血， 遂成窠囊” [1] ， 说明 因感受外邪、 饮食失节、 内伤七情等因素首先导致 气的运行失常， 进而影响津液和血液的代谢异常， 最终导致窠囊的形成。 病位无处不到， 病势迁延难 治是窠囊的致病特点。 痰之为病， 随气升降， 无处 不到， 遍及周身， 五脏六腑俱有， 因此窠囊可遍及 于人体的各个部位， 亦包括胞宫、 冲任、 带脉在内。 痰瘀互结的病理状态， 比单一的痰或瘀更难驱除， 故窠囊难治。 症状繁多是窠囊临床表现的特点， 临 床辨证可辨为痞证、 哮喘、 痫证、 癥瘕等。 尤以癥瘕 与妇科最为密切， 如《类证治裁》中辨癥瘕： “统按 前症， 宜辨新久， 有形无形， 或痛不痛， 动不动， 在 气在血， 在胸胁， 在少腹， 在冲任， 在肠外， 在胞宫， 新者易治， 久者难治， 痛犹通连气血， 不痛则另结窠 囊” [6] ， 认为不痛之癥瘕为窠囊， 可资PCOS中医诊 治借鉴。 逐瘀行气是窠囊的基本治法。 《证治汇补》 有云： “痰挟痰血， 结成窠囊者， 宜逐瘀行气” [7] 。 提示治疗窠囊需行气理气， 调畅气机， 化痰逐瘀， 痰瘀同治。
综上所述， 窠囊理论之内涵， 总离不开 “痰夹瘀 血， 遂成窠囊” 这八字之要， 但不能将窠囊等同与痰 瘀。 窠囊与痰瘀互结的关系是什么， 通过文献整理， 窠囊之为病的病因、 病机、 临床表现与痰瘀互结证 并不完全一致， 可以说， 窠囊之为病， 是痰瘀互结证 较为特殊的类型之一， 值得深入研究并将之与现代 中医临床和科研相联系 [5] 。
从窠囊理论认识PCOS
1. 病因病机 从窠囊理论出发， 笔者提出PCOS 的中医病因病机可简述为脏腑功能失调， 主责肾、 脾、 肝， 气血运行失常， 气滞痰凝血瘀， 胶结为窠囊， 窠囊阻滞冲任胞宫带脉， 顽固难化， 虚实夹杂， 遂发 为PCOS。 现祥述如下： 肾虚为PCOS的发病之本 [8] 。 肾为先天之本， 主藏精， 内寓元阴元阳。 先天禀赋不 足， 房劳多产， 均可耗伤肾精， 导致肾中阴阳损伤、 失衡。 肾阴不足则阴虚化火， 炼液成痰； 阴虚火旺则 脉道不畅， 血行滞涩成瘀。 病程日久， 阴损及阳， 肾 阳不足， 阳虚水泛内生痰浊； 阳气不足无力推动血行 而成瘀。 现代女性饮食习惯多不合理， 暴饮暴食， 过 食肥甘厚味， 导致脾胃损伤， 脾气虚衰， 脾失运化， 则水湿内停聚而为痰。 又可因学业繁重、 工作生活压 力大导致情绪不畅， 肝郁气滞； 加之PCOS病程缠绵， 日久难愈可因病致郁； 肝气郁结， 失于疏泄， 郁而化 火， 气不行津、 津凝成痰， 气不运血、 血滞为瘀。 肝脾 病久又可及肾， 加重病情进展， 最终痰瘀互结而成 窠囊。
窠囊阻滞冲任胞宫， 无以广聚脏腑之血， 胞宫 血海难以按时满溢， 则月经后期甚至闭经； 若窠囊 阻滞冲任胞宫日久， 阻滞气机， 妨碍血行， 血不循 经， 非时而下， 则月经淋漓不尽乃至发为崩漏。 形成 PCOS月经不调的症状。 肾阴是生殖之精产生发育的 物质基础， 肾阳是温煦生殖之精得以成熟、 排出的动 力 [8] 。 《素问》有云： “重阴必阳， 重阳必阴” 。 中医认 为排卵期乃人体氤氲之时， 肾中真阴真阳相互转化，是由 “重阴” 转为 “阳” 的过程， 是女子孕子的关键 时期。 而窠囊阻滞冲任胞宫， 一方面胞络受阻， 难以 摄精成孕； 另一方面使 “重阴” 向 “阳” 的转化发生 障碍， 最终导致重阴不阳。 而重阴产生的生殖之精即 卵子难以排出， 聚而不化， 使卵巢呈多囊性增大。 这 是窠囊导致PCOS患者稀发排卵乃至不孕的原因。 窠 囊壅滞， 体内水液失于代谢， 则表现为肥胖， 停滞于 带脉则出现向心性肥胖； 窠囊塞于带脉， 阻于冲任， 血无路下行于胞宫， 只能循经逆行， 在任脉循行之 上唇及腹中线， 冲脉循行之乳头、 乳晕处生长出粗硬 长毛， 表现为多毛； 窠囊为阴邪， 常凝聚于人体隐僻 之处， 如颈后、 腋下、 外阴、 腹股沟等皮肤皱褶处， 出现黑棘皮症 [9] 。 窠囊伏于体内日久， 瘀而化热， 瘀 热蒸腾于颜面， 则出现面部痤疮。 以上均是PCOS的 高雄体征。
2. 辨证论治 PCOS的发病机制复杂， 临床以虚 实夹杂证多见。 基于窠囊理论， 本病可以从脾肾两 虚和肝郁火旺两种证型论治。 辨证主要根据临床症 状、 体征与舌脉； 辨治分青春期和育龄期两个阶段： 青春期重在调经， 以调畅月经为先， 恢复周期为根 本； 育龄期以助孕为要 [10] 。
脾肾两虚证多见于肥胖患者， 主要证候有： 月经 初潮迟至、 后期、 量少， 色淡质稀， 渐至停闭， 偶有崩 漏不止， 或经期延长； 面色无华， 头晕耳鸣， 腰膝酸 软， 四肢倦怠， 乏力畏寒， 大便溏薄； 带下量多， 婚后 日久不孕； 舌体胖大， 色淡， 苔厚腻， 脉沉滑。 治宜补 肾健脾， 燥湿化痰， 活血调经。 常用药物有： 巴戟天、 仙灵脾、 菟丝子、 枸杞子、 覆盆子、 生杜仲、 茯苓、 苍 术、 半夏、 丹参、 川牛膝等 [11] 。
肝郁火旺证多见于体型正常或消瘦患者， 主要 证候有： 月经后期量少， 经行有块， 甚至经闭不行， 或 月经紊乱， 崩漏淋漓； 毛发浓密， 面部痤疮， 经前胸 胁乳房胀痛， 小腹胀满拒按， 大便秘结； 带下量多， 色 黄， 外阴时痒， 婚久不孕； 舌质紫黯， 有瘀斑瘀点， 苔 黄， 脉沉弦涩或弦数。 治宜疏肝理气， 活血祛瘀， 泻 火调经。 常用药物有： 柴胡、 香附、 当归、 栀子、 龙胆 草、 川芎等 [11] 。
3. 疾病特点 窠囊属于中医的阴邪， 伏邪， 可 伏于人体内数载， 其致病具有隐匿性、 渐进性、 难治 性。 窠囊的这一致病特点直接导致PCOS的潜伏期 长、 病程长、 难以治愈。 研究指出PCOS起源于胎儿时 期， 经过漫长的10年左右潜伏期， 至青春期发病， 病 情伴随一生， 且只能对症治疗无法根治。 这与窠囊的 致病特点正相契合。
小结与展望
总结全文， 基于窠囊理论， PCOS是由于先天禀 赋不足， 后天房劳多产、 饮食失宜、 情志抑郁等因素 导致脏腑功能失调， 主责肾、 脾、 肝， 气血运行失常， 气滞痰凝血瘀， 胶结为窠囊， 窠囊阻滞冲任胞宫带 脉， 伏于体内， 经过漫长的潜伏期， 于青春期或育龄 期发病， 病程长， 治疗困难。 临床辨证多从脾肾两虚 和肝郁火旺两种证型论治， 分别治以补肾健脾、 化痰 活血调经， 疏肝理气、 泻火祛瘀调经。 作为痰瘀互结 学说中独特的一流， 笔者希望窠囊理论能够为PCOS 的理论和临床诊疗思路提供新的指导与启发， 为广 大的科研和临床工作者开辟一条新的道路， 为PCOS 患者带来新的曙光。
参 考 文 献
[1] 朱丹溪.医学全书.北京:中国中医药出版社,2006:349
[2] 喻嘉言.寓意草.上海:上海科学技术出版社,1959:107
[3] 何梦瑶.医碥.北京:中国中医药出版社,2009:110
[4] 张景岳.景岳全书.北京:中国中医药出版社,1994:364
[5] 杜松,胡镜清,卢红蓉.论窠囊.环球中医药,2015,8(8):930-934
[6] 林珮琴.类证治裁.北京:人民卫生出版社,1988:466
[7] 李用粹.证治汇补.太原:山西科学技术出版社,2011:216
[8] 丛慧芳.试论肾虚乃多囊卵巢综合征的发病之本.现代中医 临床,2014,21(5):4-7
[9] 丛慧芳.从“痰瘀带脉”认识多囊卵巢综合征与代谢异常. 现代中医临床,2015,22(3):56-58
[10] 罗颂平,谈勇.中医妇科学.2版.北京:人民卫生出版社, 2012:254
[11] 陈浩波,王玮,胡慧娟,等.马大正教授诊治多囊卵巢综合征临 证经验.中华中医药杂志,2015,30(2):452-454
【作者】 韩凤娟； 王东雪；
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