病因病机
1. 追本溯源， 本虚标实 传统医学认为气血凝 滞、 肝肾阴虚、 情志失调等是导致黄褐斑的常见原 因。 治疗多以疏肝解郁、 养阴滋肾、 健脾除湿、 活血 祛瘀为主 [3] 。 然艾老认为黄褐斑是全身疾病在局部 的反映， 脏腑、 气血功能失调是产生黄褐斑的根本原 因。 气血不足， 肌肤失之濡养， 肝肾之阴受损， 肝气 郁结不散， 气血不能濡养肌表， 阻于肌肤所致。 故在 临床治疗时， 各型黄褐斑均酌加行气活血化癖之品， 以提高疗效。 《四诊抉微》 言： “夫色由脏发” “色随 气华” 。 可见面部的色泽是由脏腑气血之荣， 因此黄 褐斑病因究其根本， 当属脏腑功能失调， 精气、 津 血不能上荣， 肌肤失其濡养所致， 多与气血虚弱、 肝肾不足有关 [4] 。 明代医家陈实功在《外科正宗·卷 十一· 女人面生黧黑斑》 中论述： “黧黑斑者， 水亏不 能制火， 血弱不能华肉， 以致火燥结成斑黑， 色枯不 泽” ， 指出黄褐斑是由气血不足， 肾阴亏虚不能制火， 肾水不能上承， 以致火燥结成斑黑； 因肾主藏精， 黑 色属肾， 肾精不足， 肾虚黑色上泛， 则生黧黑。 明代 《普济方》曰： “面尘脱色， 是主肝” 。 当责之于肝。 清代《张氏医通》曰： “面尘脱色， 为肝木失荣” 。 进 一步指出面尘由肝血不足而引起。 《诸病源候论》 云： “面黑墨黯者， 或脏腑有痰饮， 或皮肤受风邪， 皆 气血失调， 致生黑黯， 素体禀赋不足， 或劳心过度， 房事频繁， 或久病伤阴， 致阴精亏虚， 肝肾不足， 头 面失荣， 或阴不制阳， 虚火上炎， 熏灼面部” 中青年 女性因经、 孕、 产、 乳， 加之忙于工作和承担家务， 劳 伤心脾， 使气血耗伤， 肝肾亏损， 络脉癖滞， 易患本 病。
2. 明辨病机， 随症加减 目前临床上治疗多以 疏肝解郁、 养阴滋肾、 健脾除湿、 活血祛瘀为主 [5] 。 艾儒棣教授继先贤学说， 遵 “内者内治， 外者外治， 非有诸内者不能形诸外也， 非有外者不能内治、 内者 不能外治也” 的学术思想， 结合临床经验， 提出本病 的病机为 “肝肾气血两虚” ， 病位在肝、 肾两脏。 在 治疗女性黄褐斑时， 必须根据妇女的生理特点来调 理， 重在滋养肝肾， 益气养血， 活血祛斑。 艾儒棣教 授根据临床经验总结提出， 补益气血、 滋养肝肾， 活 血消斑为主的治疗方法， 自拟圣愈汤加减治之。 本方 以古方圣愈汤去掉熟地黄、 人参， 同时加入制首乌、 泡参、 菟丝子、 泽泻。 因艾老认为方中熟地黄过于滋 腻， 有碍脾胃的运化， 故以制首乌代之。
方义分析
艾老所用圣愈汤其药物基本组成为黄芪、 南沙 参、 制首乌、 当归、 川芎、 白芍、 菟丝子、 泽泻。 本方 用黄芪、 南沙参补脾肺之气， 以资气血生化之源； 当 归补血活血， 补而不滞； 制首乌养血益肝， 固精益肾， 且不寒、 不燥、 不腻； 用血中气药， 川芎辛温升散， 活 血行气， 与黄芪、 当归相配， 使气血足而血瘀化， 瘀 血去而新血生， 活血而不动血， 祛瘀而不伤正； 白芍 养血敛阴， 柔肝止痛； 菟丝子补肾阳益精血， 且具辛 润之功， 促使已经形成的瘀血得化， 与泽泻相配， 更 增温阳化气行水之力。 符合 “气为血之帅， 血为气之 母” 中医理论， 使气血得以正常运行， 全方共奏补益 气血、 活血止痛之效， 气旺则血自生， 血旺则气有所 附。 且补而不滞、 补而不滋、 补血活血而不耗血。 全 方具有滋补肝肾、 益气养血、 活血化瘀之功能， 在临 症用药时获得较好的临床疗效 [6-7] 。
验案举隅
患者某， 女， 56岁， 2013年1月13日初诊。 患者于 20年前两颧部开始出现黑褐色斑片， 未予治疗。 半月 前因旅行劳累日晒后斑片颜色逐渐加深， 斑片范围 增大， 症见面色晦暗， 神疲乏力， 失眠多梦， 已绝经， 纳可， 二便调。 舌淡苔白， 脉细。 西医诊断： 黄褐斑； 中医诊断： 黧黑斑。 辨证为： 肝肾气血亏虚， 夹瘀； 治 以补益气血， 滋养肝肾， 佐以活血祛瘀。 方药： 南沙 参30g， 黄芪30g， 当归10g， 制首乌20g， 川芎5g， 白芍 20g， 桃仁15g， 红花10g， 菟丝子15g， 泽泻15g， 女贞子 30g， 墨旱莲15g， 合欢皮20g， 茯神30g， 甘草6g。 7剂， 日1剂， 水煎分3次服。
二诊（2013年1月20日 ） ： 失眠多梦减轻， 黄褐斑 无明显变化， 原方去茯神， 继续服用。 服药1个月后三 诊（2013年3月4日 ） ， 黄褐斑明显减淡， 继续用原方加 减治疗， 服药同时嘱患者调整情绪， 保持心情舒畅， 避免日晒， 睡眠充足。 服药3个月后面部黄褐斑消退， 随访未复发。
按： 以南沙参代替古方中之人参， 意重在补脾 气以滋气血生化之源。 黄芪大补肺脾元气， 补气以 生血， 阳生阴长， 气旺血生， 新血生瘀血得化。 当归辛甘性温， 补血活血， 润肠通便， 为补血之良药。 制首 乌， 苦甘涩、 性微温， 归肝肾经， 既可补血养肝， 又能 益精固肾， 精充则能生血， 寓 “精血同源” 之意， 还有 润肠通便之功。 《开宝本草》 称制何首乌可 “黑髯鬓， 悦颜色” 。 川芍活血行气， 调畅气血， 既助当归以疏肝 郁， 行血药之滞， 又防血虚而致血癖。 白芍养血敛阴益 营。 菟丝子补肾固精， 阴阳双补， 其温阳之功可 “阳中 求阴” ， 还可推助血行。 泽泻利水渗湿、 泄热， 加快排 泄， 色斑得退。 红花、 桃仁活血祛瘀。 女贞子、 墨旱莲 补益肝肾， 滋阴止血。 合欢皮解郁安神， 活血消肿， 使 五脏安和， 心智欢悦， 以收安神解郁之效。 茯神既可安 神又合泽泻共收利水之功。 诸药合用， 相辅相承， 相得 益彰， 使气血充盛， 脉络调畅， 颜面肌肤得以荣养。 全 方共奏滋养肝肾、 益气养血、 活血化癖之功 [8-9] 。 艾老认为多种原因最终导致肝肾阴虚， 气血亏 虚， 气滞血癖， 而致颜面肌肤失养， 产生褐斑， 所以 治疗时以滋养肝肾、 益气养血、 活血化疲为基础， 结 合辨证， 灵活组方是关键 [10] 。 将疏肝、 补肾、 健脾、 活 血、 养血、 凉血、 滋阴、 祛风、 化痰等治法辨证结合， 在基础方之上根据不同兼症加减治疗， 才能更好的 达到中医辨证论治的目的， 标本兼治 [11] 。
来源：中华中医药杂志 作者：程英杰 周策 唐可 彭丽 宋宗诌 郭静
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