王肯堂( 1549—1613) ， 明代金沙人， 字泰宇， 字损 中， 又字损庵， 号念西居士， 又号郁冈斋主， 著名医学 家。他先出仕， 44 岁辞官归乡学医， 精研医术， 编撰多 部医著。笔者阅读 《医镜 》 《证治准绳》 等著作， 对其诊 治胸痹心痛略有感悟， 兹与同道分享探讨。
1 胸痹心痛之病位探讨
胸痹心痛病名最早见于《内经》 ， 《灵枢·本藏》 云 : “肺大则多饮， 善病胸痹、 喉痹、 逆气。 ” ［1 ］106 《灵枢· 五邪》 云 : “邪在心， 则病心痛、 喜悲、 时眩扑。 ” ［1 ］175 东汉 末年张仲景确立胸痹心痛的概念、 病因病机及病位， 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》 中提出 : “夫脉 当取太过不及， 阳微阴弦， 即胸痹而痛， 所以然者， 责其 极虚。今阳虚知在上焦， 所以胸痹心痛者， 以其阴弦故 也。 ” ［2 ］ 将其病机、 病位概括为“阳微阴弦” 、 “病在上 焦” 。该篇后附有 “九种心痛” 让后世医家产生不少歧 义， 心痛到底是指心胸痛还是胃脘痛， 抑或两者均有， 各位医家众说纷纭。在唐宋早期， 诸多医家遵仲景思 想， 言其病在上焦， 未具体分说。自朱丹溪云“心痛， 即胃脘痛” ［3 ］ 后， 诸多医家将心痛、 胃脘痛甚至腹痛混 为一谈， 虽言治心痛， 实则用药大多治疗脾胃。 王肯堂对真心痛、 心胞络痛、 胃脘痛做了具体确切 的分析， 提出 : “心痛者非真心痛也， 乃心胞络与胃脘 痛也。……盖心胞络护捧其心， 脉络相系……遂误认 以为心痛也。胃脘近心， 位居心下， 而络于脾， 饮食过 多， 不能克化， 伤于胃脘， 病根尝在， 略伤饮食， 即闷闷 作痛， 亦误认以为心痛也。 ” ［4 ］64 并且根据疼痛性质、 伴 随症状对三者做出辨别， 指出疼痛且有痰， 自觉恶心， 痰吐即宽者， 即是心胞络痛; 疼痛有饱腹感， 频频嗳气， 直至饥饿时疼痛减缓即是胃脘痛 。“惟平素原无心痛 之疾， 卒然大痛无声。面青气冷， 咬牙噤齿， 手足冰冷 者， 乃真心痛也。 ” ［4 ］65 真心痛是心脏直接受邪， 一旦受 邪， 则难以治愈。心胞络痛即是胞络受痰邪， 脂膜紧张 而作痛， 可治。胃脘痛可引起心痛， 然究其根本乃是饮食不拘， 胃脘受损， 因其位居心下， 应心而痛， 两者既有 区别亦有一定关联。自此， 后世医家对胸痹心痛的病 位认知方为明晰。
2 胸痹心痛之病因、 病机探索
胸痹心痛病因复杂， 病机多样 。《内经》 中多有记 载， 如 《素问·至真要大论》 曰 : “寒厥入胃， 则内生心 痛。 ” ［5 ］299 又曰 : “热客于胃， 烦心心痛。 ” ［5 ］299 《素问·五 藏生成论》 提到 : “心痹， 得之外疾思虑而心虚， 故邪从 之。 ” ［5 ］38 《素问·痹论》 云 : “心痹者， 脉不通。 ” ［5 ］141 《素 问·举痛论》 曰 : “脉泣则血虚， 血虚则痛， 其俞注于 心， 故相引而痛。 ” ［5 ］126 综上 ， 《内经》 对胸痹心痛的病因 病机可归纳为寒邪、 热邪、 情志因素、 血瘀、 血虚等。张 仲景认为胸痹心痛病机为“阳微阴弦” ， 即阳气虚弱， 阴乘阳位， 胸阳不展， 此观点受到诸多医家认可 。《诸 病源候论·心病诸候》 曰 : “心痛者， 风冷邪气乘于心 也。 ” ［6 ］ 《备急千金要方·心脏·心腹痛》 曰 : “寒气卒 客于五脏六腑， 则发卒心痛胸痹。 ” ［7 ］ 又有《太平圣惠 方·治胸痹诸方》 曰 : “夫寒气客于五脏六腑， 因虚而 发。 ” ［8 ］ 《圣济总录·心痛门》 曰 : “正经不受邪， 其支别 之络脉， 为风寒邪气所乘， 令人心痛。 ” ［9 ］ 均认为寒邪是 胸痹心痛的主要病因。
王肯堂承袭 《内经》 对胸痹心痛的认识， 又总结前 人论述， 做出补充完善 。《证治准绳·心痛胃脘痛》 曰 : “有病久气血虚弱， 及素作劳羸弱之人， 患心痛者， 皆虚痛也。 ” ［10 ］195 气不足， 则推动无力， 血行不畅， 心脉 瘀滞， 发为心痛; 血不足， 则脉道失于濡养， 不荣则痛。 《医镜·心痛》 又曰 : “又有痛时， 得引热汤热酒， 而痛 缓者， 乃寒气客于心脾之间， ……心头作疼， 其痛应雨 背心者， 乃忧郁悲思， 积而成病也， ……又有心头结痛， 逆气上升， ……乃死血随气而动也。 ” ［4 ］64 －65 论述寒邪、 忧郁、 瘀血致心痛。说明王氏已认识到气滞亦可致心 痛 。《证治准绳·心痛胃脘痛》 又曰 : “五脏六腑任督 支脉络于心， 脏腑经脉挟其淫气， 自支脉乘于心而为痛 者， 必有各府脏病形与之相应而痛。 ” ［10 ］193 论述他脏及 心所导致的胸痹心痛。王氏进一步发展了胸痹心痛的 病因病机理论， 病因包括气血不足、 寒邪、 血瘀、 气滞、 他脏及心; 病机为心脉痹阻， 其病位在心， 涉及他脏; 临 床表现为本虚标实， 虚实夹杂， 气血不足为本虚， 寒凝、 气滞、 血瘀等为标实， 且可相兼为病， 如气滞血瘀、 寒凝 气滞、 气虚血瘀等。
3 胸痹心痛之治疗探略
王氏在胸痹心痛的治则治法上亦有自己独到的见 解， 提倡补益气血、 活血化瘀、 行气开郁， 还独创大法。
3. 1 补益气血法 王肯堂提醒胸痹心痛“有服大补 之剂而愈者， 不可不知。 ” ［10 ］195 心气不足， 血行无力， 则 心脉痹阻而作痛， 故须益气补血、 活血通脉以止痛。 《证治准绳·心痛胃脘痛》 肯定张仲景等治疗心虚作 痛的方法， 指出 : “仲景云: 心伤者， 其人劳役即头面赤 而下重， 心中痛而自烦， ……可服妙香散。……钱氏 云: 心虚者， 炒盐补之。 ” ［10 ］195 妙香散由山药、 茯苓、 茯 神、 远志、 黄芪、 人参、 桔梗、 甘草、 木香、 麝香等药物组 成， 常服可补益气血， 治疗劳役虚损而心伤作痛。王氏 在论 “诸气” 中提到炒盐可补益心气， 炒盐补之就是补 心气， 治心虚而痛。王肯堂又提出 : “按之痛止者为 虚， 益酸以收之。 ” ［10 ］195 对于气血虚损所致心痛喜按， 按 时痛缓， 宜服酸味药收之、 补之。胸痹心痛证属本虚标 实， 王氏能够辨别虚实， 分清标本， 审时度势， 纠正脏腑 之偏衰， 值得学习与借鉴。
3. 2 活血化瘀法 王肯堂治胸痹心痛讲究治本亦治 标。既要扶正， 又要祛邪， 补益气血， 与活血通脉兼顾 同治。对于死血、 旧血， 王氏认为以消血为主。大胆提 出用桃仁、 红花、 苏木、 血见愁等活血化瘀药消除死血。 《医镜·诸血》 曰 : “旧血也， 勿以药止之。……盖旧血 终不归于经， 不任其出， 反以增剧。 ” ［4 ］90 死血为离经之 血， 瘀阻胸中， 不通则痛， 以刺痛固定不移为主症， 此为 标实， 宜泻 。《证治准绳·心痛胃脘痛》 曰 : “死血作 痛， 脉必涩。……壮人用桃仁承气汤， 弱人用归尾、 川 芎、 牡丹皮、 苏木、 红花、 玄胡索、 桃仁泥、 赤曲、 番降香、 通草、 大麦芽、 穿山甲之属， 煎成入童便、 酒、 韭汁， 大剂 饮之， 或失笑散。 ” ［10 ］195 －196 不仅提出瘀血痹阻脉道， 其 脉必涩， 而且针对不同体质之人， 选用不同方药治疗。 然万变不离其宗， 其治疗心痛瘀血证均用大量活血化 瘀药， 破瘀消积， 达到治疗目的。
3. 3 行气开郁法 《医镜·心痛》 还提到 : “凡治诸般 心痛， 必以开郁行气为主。 ” ［4 ］67 治疗心痛强调行气， 阴 寒、 情志失调、 瘀血等因素都能导致气机郁滞， 心脉瘀 阻， 即发为胸痹心痛。王肯堂治疗各类心痛， 均重视疏 理气机， 重用木香、 陈皮、 青皮、 枳实等行气药 。“寒气 客于心脾之间作痛， ……前心应后心痛者， 郁也。…… 心头作痛， 气逆上冲， 唧唧有声者， 血也。 ” ［4 ］64 －65 对寒邪 所致心痛， 王氏选干姜、 官桂、 良姜等祛寒， 草豆蔻、 延 胡索定痛， 再加香附、 枳壳、 陈皮、 青皮开气。对郁致心 痛， 则选用香附、 苍术、 抚芎之类开郁， 以木香、 砂仁行 气。死血不通作痛， 除选用苏木、 红花、 三棱、 蓬术之类 破血外， 又加青皮、 槟榔、 木香之类行气、 降气药， 气行 则血行 。《证治准绳·心痛胃脘痛》 又有论述 : “治心 痛， 忍气则发者。 ” ［10 ］195 这里所指“忍气” 盖气机郁滞、 气行不畅的意思， 也就是强调治疗胸痹心痛要重视行 气。治疗忍气作痛， 王氏选用加味七气汤、 沉香降气 散、 正气天香散等行气、 降气方药治疗。
3. 4 治心痛大法 王肯堂独创治疗心痛之大法， 提 出 : “诸般心痛， 先用猪心一具， 煎汤， 取出猪心， 入药 煎之， 其效立奏。 ” ［4 ］67 此法以猪心做药引， 引药直达患 处。又提出将煮熟的猪心切成片， 蘸取乳香、 没药、 甘 草等活血、 行气药末， 直接嚼之吞入， 大有奇效。 明代以前， 医家多认为真心痛是邪气直犯心脏， 危 及生命， 不可治愈， 发则 “旦发夕死， 夕发旦死” 。 ［1 ］120 自 明朝始， 一些医家认为真心痛未必不可治， 开始对真心 痛进行探索治疗。王氏认为真心痛乃寒邪直中心经， 心火衰弱， 为寒气所劫， 故难治矣。然而难治并非不可 治， 他大胆尝试， 用猪心煎汤， 去除猪心， 后加麻黄、 官 桂、 干姜、 附子之类大热壮阳之品， 猪心做药引， 直达病 所， 去除心经之寒， 益心之火。此治疗之法， 意如死里 求生， 对后世医家治疗真心痛有极大的启迪作用。
4 小结与讨论
王肯堂在前人论治胸痹心痛的基础上， 不拘一格， 对胸痹心痛的病位、 病因病机以及治疗方法提出真知 灼见， 将心痛与胃脘痛明确区分， 又进一步论述除寒 邪、 阳微外， 气血不足、 气滞、 血瘀、 情志失调亦可导致 心痛。在治疗方法上， 提倡补益气血治虚痛， 大量活血 化瘀治死血作痛， 行气开郁治诸心痛。又另辟蹊径， 认 为真心痛并非不可治， 提出用猪心做药引直达病所， 死 中求生。这些理论、 治法方药对于现代临床治疗胸痹 心痛仍有重要的参考价值。
来源：辽宁中医杂志 作者：唐思云 杨涛 徐征
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