1 心痛
心是人体脏腑中非常重要的脏器 ， “心者，君 主之官” “心者，五脏六腑之大主” ，它将各个脏 腑联系在一起，分工合作，构成一个有机的整体。 《黄帝内经》中对心痛的病因论述可分为内因、外 因两种，外因包括 “寒气客于背俞之穴则脉涩， 脉涩则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而 痛 ” ，“热争则卒心痛” ［1 ］1 －4 等; 内因则包括六经传 变、脏腑受累、饮食劳倦等 。《伤寒论》也有较多 篇幅论述心痛病因及胸痹心痛证治。而李东垣更重 视从内伤的角度分析疾病，认为外因也是通过损伤 元气而致病，并将 《黄帝内经》中的条文与自己 的理念相结合，进一步阐述对心痛的认识，曰 “夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、 怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两 立，火胜则乘其土位，此所以病也” ［1 ］5 －13 。他还 在 《活法机要·心痛证》中提出 “诸心痛者，皆 少阴厥阴气上冲也” ［2 ］152 。 《医学入门·卷五·心 痛》曰 : “厥心痛先问新久，真心痛因内外邪犯心 君，一日即死; 厥心痛，因内外邪犯心之包络，或 他脏邪犯心之支脉，谓之厥者，诸痛皆少阴、厥阴 气逆上冲，又痛极则生厥也” ［3 ］ ，可见此处李东垣 所谓心痛并非指真心痛，而是厥心痛。 脾胃与心生理功能上相互关联，病理上相互影 响 。《素问·厥论》 曰 : “少阴之厥，则口干溺赤，腹 满心痛 ” ; “厥阴之复，少腹坚满，里急暴痛，…… 厥心痛，汗发呕吐，饮食不入，入而复出” ，可见 少阴厥阴所致之厥心痛都会伴有脾胃功能的受损。 李东垣认为，心火与脾土为相生关系，两者患病可 相互影响，无论是母病及子还是子病及母，都因 “至而不至”不及所致，其病理表现主要有虚、实 两种。虚者，先由脾胃虚损，使心失所养，而心火 衰微，更无力温养脾土，使脾胃机能更加紊乱，即 所谓 “脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此 至而不至，是为不及也” ［1 ］5 －13 ; 实者，是相对于 “火不生土”而言，并非单纯实证，其形成必有脾胃虚弱在先，各种致病因素导致 “心火亢盛，乘 于脾土之位，亦至而不至，是为不及也” ［1 ］43 －44 。 并根据病因的不同，将心痛分为以下三种类型。 一为热厥心痛。患者表现除 “身热足寒”外， 尚可引起心痛，甚则 “烦躁而吐” ， “其脉浮大而 洪” 。可知病因为体内虚火随少阴厥阴之气上冲心 胸，引起心痛，所以身虽热而足寒，脉虽洪大却偏 浮。治疗以泄上冲之火为主，先针刺太溪穴及昆仑 穴，李东垣谓之 “引胃气出行阳道，不令湿土克 肾水” ，既可滋补肾阴，又可安神清热，引热下行 而解心痛。再服金铃子散，既可疏肝气泄内热，又 可活血而止心痛。且李东垣更提出，痛止之后，服 枳术丸，以令脾胃和，气机升降如常，而余邪不可 更犯。
二为大实心痛。患者因大怒或情志不舒时骤然 进食而突发心痛，可伴或不伴大便秘结，长期不 解，会出现胸闷、胸胀，按之更痛，不能饮食。病 因主要是胸中气机郁滞，不得疏泄，当心作痛。治 疗 “急以煮黄丸利之” ，使壅滞的气机有所出路， 利后再予 “藁本汤止其痛” ，胸中郁气散尽，则心 痛自解。
三为寒厥心痛。患者 “手足厥逆而通身冷汗 出 ” ，“气微力弱” ，大小便利而不渴 。“久病无寒， 暴病非热” ［2 ］221 －223 ，新病寒厥因外感寒邪暴伤体内 阳气，阳气虚弱无力外达则手足厥逆而气微力弱， 脾阳虚衰无力升清致清浊之气升降失常，肾中浊阴 之气厥逆上攻，引起心痛。故用术附汤暖其水土二 脏而散寒邪，水土一暖，则阳气复而寒邪散，浊阴 之气尽陷于下，诸症可解。
从上述论述中可以看出，李东垣在论治心痛或 其他疾病时注重析病因、问新久、分缓急、定治 序。首先要区分不同心痛的病因，如寒、热、虚、 实，以此来决定治疗方向，热则泄热，寒则温养， 实则泄之，虚则补之。问新久实质上也是辨别寒热 虚实的方法 ， “厥心痛先问新久” ， “是知久病无 寒，暴病非热也” 。而在用药上，急则治其标，病 发时以祛疼痛为首，无论是金铃子散、煮黄丸还是 术附汤，均以祛除导致心痛的直接病因为主，且谨 遵张仲景用药之度 ， “以知为度” ， “中病即止” ， 同时注意顾护脾胃; 缓则治其本，当心痛缓解之 后，再从疾病的根本入手，或温补脾胃，或调畅气 机，以绝发病之源，而使邪不再犯。同时注重针药 结合，他还引用 《黄帝内经》中对心痛的针刺方 法，如 “厥心痛……，肾心痛也，先取京骨、昆 仑，发狂不已，取然谷……，胃心痛也，取之大 都、大白……，脾心痛也，取之然谷、太溪”等， 如此针药结合，不但可以增强药效，还可以协助疏 理气机，增强治疗效果。
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