“本虚标实”为基本病机
姜德友教授法仲景、 宗恩师， 融汇龙江医派高 仲山 [1] 、 马骥 [2] 、 韩百灵、 张琪 [3-8] 、吴惟康 [9] 、 华廷 芳 [10] 等著名医家宝贵经验， 结合自己多年临床实践 提出， 心力衰竭以本虚标实为基本特征， 本虚系心之 本位正气不足， 包括心气虚、 心阴虚、 心阳虚、 心阴阳 两虚， 日久可累及肺脾肾3脏， 导致心肺不足、 心脾两 虚、 心肾亏虚等证。 标实包括水饮、 痰浊和瘀血， 邪 实发于本虚之上， 脏腑体用不足， 致体内水液和血液 循行异常， 致饮、 痰或瘀为患， 形成水饮内停、 痰浊 蕴肺、 水血互结、 痰瘀互结等证。 疾病日久， 多脏腑 正气衰败， 致喘脱重证。
经验集萃
姜教授临证将本病分为2期8证， 2期即慢性稳定 期和急性加重期。 慢性稳定期包括心气虚证， 气阴两 虚、 心血瘀阻证， 气虚血瘀证， 心肾阳虚证和阳气亏 虚、 血瘀水停证。 急性加重期包括阳虚水泛证， 痰浊 壅肺证和阳虚喘脱证。
1. 慢性稳定期
1.1 心气虚证 心悸， 胸闷， 气短， 乏力， 神疲， 头晕， 多汗。 舌质淡， 苔薄白， 脉沉细无力。 治法： 温 阳益气。 方药： 心力加。 处方： 生晒参15g， 麦冬15g， 五味子15g， 黄芪35g， 山萸肉15g， 红景天25g， 丹参 20g， 三七粉 （冲服） 10g， 枸杞子20g， 淫羊藿15g。
1.2 气阴两虚、 心血瘀阻证 心悸， 胸闷， 气短， 乏力， 自汗， 动则加重， 两颧泛红， 口燥咽干， 五心 烦热， 失眠多梦。 舌质红， 少苔， 或紫暗、 有瘀点、 瘀 斑， 脉沉细、 虚数或涩、 结、 代。 治法： 益气养阴， 活 血化瘀。 方药： 参景益心汤。 处方： 西洋参15g、 麦冬 15g、 五味子15g、 黄芪25g， 玉竹15g， 生地黄15g， 丹 参20g， 三七粉 （冲服） 10g， 莲子 （不去心） 15g， 红景天25g， 枸杞子20g。
1.3 气虚血瘀证 心悸， 胸闷或胸痛， 神疲， 气 短， 乏力， 食少腹胀， 下肢微肿。 舌质淡紫， 脉弱而 涩、 结或代。 治法： 补气通瘀。 方药： 补气通脉汤。 处 方： 生晒参15g， 黄芪50g， 红景天25g， 丹参20g， 三七 粉 （冲服） 15g， 土鳖虫15g， 红花15g， 银杏叶30g， 葛根 20g， 川芎15g。
1.4 心肾阳虚证 心悸， 面色淡白， 肢冷， 口唇青 紫， 或见腰膝酸软， 得温则缓。 舌质淡、 嫩， 苔薄白， 脉弱而数。 治法： 温补心肾。 方药： 补火汤。 处方： 制附 子 （先煎） 15g， 黄芪35g， 红参15g， 茯苓15g， 三七粉 （冲服） 10g， 淫羊藿15g， 红景天25g， 枸杞子15g。 1.5 阳气亏虚、 血瘀水停证 心悸、 胸闷， 气短、 咳嗽、 咯稀白痰， 肢冷、 畏寒， 尿少、 浮肿， 自汗， 汗出 湿冷。 舌质暗淡或绛紫， 苔白腻， 脉沉细或涩、 结、 代。 治法： 益气温阳； 化瘀利水。 方药： 参苈加。 处 方： 红参15g， 葶苈子30g， 五加皮15g， 红景天25g， 三七粉 （冲服） 10g， 山萸肉20g， 淫羊藿15g。
2. 急性加重期
2.1 阳虚水泛证 喘粗气急， 痰涎上涌， 咳嗽， 咳吐粉红色泡沫样痰， 口唇青紫， 汗出肢冷， 烦躁 不安、 舌质暗红， 苔白腻， 脉沉细促。 治法： 温阳利 水， 泻肺平喘。 方药： 补火蠲饮汤。 处方： 红参15g， 熟附子 （先煎） 15g， 淫羊藿20g， 葶苈子30g， 五加皮15g， 益母草25g， 茯苓30g， 泽泻15g。 2.2 痰浊壅肺证 心悸， 胸闷， 气短， 动则尤甚， 咳嗽痰多， 或内热而形寒， 倚息不得平卧， 尿少肢 肿， 或颈脉显露。 舌淡或略青， 苔白腻， 脉沉或弦滑。 治法： 宣肺化痰， 蠲饮平喘。 方药： 泻浊保心汤。 处 方： 葶苈子30g， 苏子30g， 白芥子15g， 莱菔子30g， 杏 仁15g， 厚朴15g， 全瓜蒌25g， 薤白25g， 制半夏15g， 紫 菀15g， 款冬花15g。 2.3 阳虚喘脱证 面色晦暗， 喘悸不休， 烦躁不 安， 或额汗如油， 四肢厥冷， 尿少肢肿， 面色苍白。 舌 淡苔白， 脉微细欲绝或疾数无力。 治法： 回阳固脱。 方药： 回离续命汤。 处方： 红参15g， 熟附子 （先煎） 15g， 干姜20g， 红景天25g， 三七粉 （冲服） 10g， 山萸肉20g， 蛤 蚧 （打粉， 冲服或水煎） 1对， 紫河车 （打粉， 冲服） 10g。
辨证用药经验与特色
心力衰竭的治疗， 姜教授以生脉散或葶苈大枣 泻肺汤为主方。 气虚者， 生脉散中人参用生晒参， 加 黄芪、 莲子（不去心） 、 红景天； 阴虚者， 生脉散中人 参用生晒参、 太子参或西洋参， 加玉竹、 枸杞、 生地 黄； 阳虚者， 生脉散中人参用红参， 加制附子、 干姜、 淫羊藿； 多汗者， 重用五味子， 加山萸肉； 饮邪者， 加五加皮、 汉防己、 茯苓、 猪苓、 泽泻； 痰浊者， 合方 三子养亲汤、 瓜蒌薤白半夏汤、 茯苓杏仁甘草汤； 瘀 血者， 加丹参、 三七、 赤芍、 地龙、 土鳖虫、 红花、 银 杏叶、 卷柏、 葛根、 川芎； 水血互结者， 加益母草、 茯 苓、 泽泻、 牛膝、 白茅根； 肝气郁结者， 合方四逆散， 加佛手、 郁金、 香橼； 情绪焦虑急躁者， 合方柴胡加 龙骨牡蛎汤； 正虚脱证， 合方参附汤、 四逆汤， 加山 萸肉、 蛤蚧、 紫河车。验案举隅
案1 患者某， 男， 44岁。 1997年2月5日， 首诊。 自诉胸闷、 气短、 活动后加重1周。 患者经某医院确 诊为慢性心力衰竭多年。 近日胸闷， 气短， 双下肢浮 肿， 畏热， 舌紫， 口干， 脉数。 心脏彩超示心包积液少 量。 西医诊断： 慢性心力衰竭； 中医诊断： 支饮。 辨证 为气阴两虚， 水血互结。 拟治益气养阴， 活血化瘀利 水之法。 治以参景益心汤加味。 处方： 太子参30g， 麦 冬15g， 五味子15g， 丹参20g， 川牛膝20g， 茯苓50g， 泽泻30g， 白茅根30g， 玉竹20g， 葶苈子30g， 五加皮 20g， 三七粉 （单包， 冲服） 10g， 黄芪50g， 桑白皮20g， 生地 黄15g， 益母草30g， 甘草15g。 3剂， 水煎服， 日3次温 服。 1997年2月8日， 二诊。 服上方两剂， 诸症减轻。 原 方不变继服12剂。 1997年2月20日， 三诊， 患者经半月 治疗 ， 胸闷、 气短基本消失， 活动后稍觉不适。 下肢无 水肿， 舌质稍红， 脉缓。 上方加减继续治疗。 经过参 景益心汤加味减治疗两月余， 该患临床诸症悉除， 生 活如常。 1个月后随访， 患者病情稳定。
按： 该患者就诊时胸闷、 气短、 畏热、 舌紫、 口 干、 脉数， 可知气阴两虚、 心血瘀阻。 然双下肢浮肿， 心包积液， 则水饮内停， 故诊断为气阴两虚， 水血互 结之证。 心之气阴两虚， 则气短、 畏热、 口干、 脉数； 瘀血内停， 则舌紫、 口干； 饮阻胸中气机， 则胸闷、 气 短。 方用参景益心汤加味。 瘀血内停， 加活血化瘀之 川牛膝、 益母草。 水饮内盛， 加利尿逐水之葶苈子、 五加皮、 茯苓、 泽泻、 白茅根、 桑白皮。 水血互结且有 虚热， 选益母草、 白茅根。 谨守病机， 辨证调治， 调理 两个月， 效果显著。
案2 患者某， 女， 58岁。 2007年11月18日， 首诊。 下肢浮肿， 气短， 乏力， 失眠1月余。 该患者高血压 病、 冠心病病史5年， 心脏支架3年。 2年前经某医院 确诊为慢性心力衰竭。 现下肢浮肿， 气短， 乏力， 恶 心， 口干， 咳白痰， 纳呆， 不寐， 怕冷， 口干欲饮， 喜热 饮， 左背部颤动， 大便略干。 苔白， 舌质暗， 舌下络脉 迂曲怒张。 心脏彩超示心包积液大量， 左室高值， 室间隔增厚。 西医诊断： 慢性心力衰竭， 心包积液； 中医诊断： 支饮。 辨证为痰饮瘀互结之证。 拟治宣 肺化痰、 蠲饮平喘、 活血化瘀之法。 治以泻浊保心汤 加味。 处方： 芦根20g， 玉竹20g， 白茅根20g， 太子参 30g， 三七粉 （单包， 冲服） 10g， 葛根20g， 土鳖虫15g， 五加 皮25g， 葶苈子20g， 陈皮15g， 全瓜蒌20g， 杏仁15g， 砂仁10g， 半夏10g， 薤白10g， 茯神20g。 3剂， 水煎服， 日3次温服。 2007年11月21日， 二诊， 服上方3剂， 诸证 减轻， 唯寐差， 上方原方加制远志15g。 7剂， 水煎服。 2007年11月28日， 三诊， 服上方， 诸证减轻， 嘱原方继 服7剂。 经泻浊保心汤加味治疗月半余， 病情稳定。 后 辨证调理3周， 结束治疗。
按： 该患者慢性心系疾患病史5年， 心力衰竭2 年， 现下肢浮肿， 且大量心包积液， 可推知其旧疾复 发， 饮邪内盛； 苔白， 舌质暗， 舌下络脉迂曲怒张， 瘀 血内停； 气短， 乏力， 本虚之象； 恶心， 口干， 咳白痰， 纳呆， 痰浊内停， 阻碍气机； 不寐， 心虚邪扰； 怕冷， 口干欲饮， 喜热饮， 邪阻气机， 郁热内生。 故辨证为 痰饮瘀互结之证。 拟以宣肺化痰、 蠲饮平喘、 活血 化瘀之法治之。 方用泻浊保心汤加味。 瘀血内阻， 加 三七粉、 土鳖虫； 水饮内停， 加五加皮、 陈皮、 砂仁； 心脏本虚， 加太子参、 玉竹； 郁热内扰， 加芦根、 白茅 根。 二诊， 寐差不解， 痰浊内扰， 加远志祛痰解郁、 安神益智。 继用泻浊保心汤治疗两月余， 病情稳定。 可见泻浊保心汤为治疗痰浊内阻型心力衰竭的有效 方剂， 但临证需结合病史和证候表现灵活加减。
参 考 文 献
[1] 姜德友,高雪.龙江医派丛书·龙江医派创始人高仲山学术 经验集.北京:科学出版社,2010:585-588,683-688
[2] 于福年,马龙侪.龙江医派丛书·御医传人马骥学术经验 集.北京:科学出版社,2014:380-387
[3] 孙元莹,郭茂松,姜德友.张琪教授治疗慢性肺源性心脏病经 验介绍.新中医,2004,36(10):7-8
[4] 孙元莹,吴深涛,姜德友,等.张琪治疗充血性心衰经验介绍. 辽宁中医杂志,2006,33(11):1394-1395
[5] 孙元莹,郭茂松,姜德友.张琪治疗慢性肺原性心脏病经验. 中医杂志,2005,46(9):658-659
[6] 徐惠梅.张琪治疗冠心病遣方用药思路.中医杂志,2010,51 (S1):91-92
[7] 孙元莹,吴深涛,姜德友.张琪诊治疑难心脏病4则.中西医结 合心脑血管病杂志,2006,4(5):437-438
[8] 周玲凤,张琪.张琪教授治疗心胀病经验.中医研究,2013,26(11): 45-47.
[9] 王兵,柳成刚,姜德友.吴惟康运用化瘀利水法治验举隅.河南 中医,2012,32(10):1394-1395
[10] 李敬孝,华世文.龙江医派丛书·华廷芳学术经验集.北京: 科学出版社,2012:238-243
【作者】 陈飞； 褚雪飞； 焦志玲； 王娥； 裘东； 姚灿坤； 姜德友；
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