阳明经中篇（凡外邪已离太阳，未接少阳，谓之正阳阳明，列于此篇）
西昌喻昌嘉言甫著
黎川陈守诚伯常重梓
凡外感之邪，全入阳明所辖地界，已离太阳，未接少阳，此际当用下法，确无疑矣。然其邪复有在经在腑之不同：在经者，与太少为邻，仍是传经之邪；在腑者，则入于胃，而不传经。但在经者之用下，常恐胃有未实，篇中无限消息迟徊。若在腑，则胃已大实，惟有急下，以存津液而已。
以胃家实揭正阳阳明之总，见邪到本经，遂入胃而成胃实之症也。不然，阳明病，其胃不实者多矣，于义安取乎！
伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃传经之次第，其实不以日拘也。此云三日阳明脉大，正见二日之阳明传自太阳，必兼乎浮紧、浮缓，未定是正阳阳明也。若正阳阳明，气血俱多，其脉必大，而与太阳别矣。言外见三日症兼少阳，则其脉必大而弦，又不得为正阳阳明也。噫，微矣哉！
③伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（原文）
濈濈者，肌肉开而微汗不干之貌；发热无汗，呕不能食，皆伤寒之症也。伤寒无汗，何以反濈濈汗出耶？可见症已转属正阳阳明矣。既濈然汗出，则热除呕止可知矣。
⑤太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，谓胃承气汤主之。（原文）
蒸蒸者，热势自内腾达于外，如蒸炊然，胃实之验也。其热蒸蒸，势必其汗濈濈矣。妙哉，形容乎！惟热在胃，故用承气以调其胃，胃调则病涣然除矣。
⑥阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。（原文）
⑦阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。（原文）
⑧阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。（原文）后半节入阳明上篇。
脉迟、汗出、不恶寒、身重、短气、腹满、喘、潮热八者，乃阳明之外邪欲解，可以攻里，而不为大误之候也。然曰欲解、曰可攻，不过用小承气及调胃承气之法耳。必手足濈然汗出，方可验胃实便鞕，外邪尽解，而当从大承气急下之法也。申酉戌间独热，余时不热者为潮热。若汗多、微发热恶寒，是阳明证尚兼太阳，纵腹大满，胃终不实，只可微和胃气，以从权而已。
⑨病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（原文）
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（原文）
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（原文）
阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转失气，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便鞕而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（原文）
转失气者，屁出也。腹中之气，得攻药不为转动，则属虚寒，所以误攻而症变胀满、不能食及哕也。攻后重复发热，又是胃热至此方炽，大便因可得鞕，但为时未久必少耳，仍以小承气汤和之。若腹中气仍不转，则不但用大承气汤大差，即用小承气亦小差矣。
阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（原文）
以小承气汤试其可下，而用大承气汤下之矣。设下后心中懊憹而烦，又属热重药轻，当再进大承气，以协济前药，亟驱热邪，则闷烦自解也。一云胃中有燥屎者，一云若有燥屎者，俱指试其转失气及绕脐痛、腹满痛、小便不利、烦躁、时有微热、喘冒不能卧七证言也。
得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。（原文）
无太阳、少阳之证，则烦躁、心下鞕属正阳阳明之可下无疑矣。乃其人脉弱，虽是能食，亦止可少用小承气，微和胃气。和之而当，必觉小安。俟隔日再以小承气，稍稍多进，总因脉弱，故尔迟徊也。至六七日竟不大便，似乎胃实，乃小便复少，正恐胃弱而膀胱气化之源窒，转渗大肠，初鞕后溏耳。所以小便利，屎定鞕，乃可攻之。
此段之虽能食，虽不能食，全与辨风寒无涉。另有二义：见虽能食者，不可以为胃强而轻下也；虽不能食者，不可以为胃中有燥屎而轻下也。后九条云谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚，与此互发，前后注释俱差。
胃气及津液既不由吐下而伤，则心烦明系胃中热炽，故可与调胃承气以安胃气，而全津液也。
合九条，总是以外证之解与不解，气之转与不转，脐腹之痛与不痛，脉之弱与不弱，汗出之多与不多，小便之利与不利，邪热之炽与不炽，津液之干与不干，而辨腹中之燥屎多与不多，溏与不溏，以消悉微下之法。故惟手足然汗出，大便已鞕者，主之以大承气汤。其他诸证，一则曰宜用导法，再则曰不可攻之，再则曰宜小承气汤，再则曰少与小承气汤，再则曰明日更与一升，再则曰宜大承气汤，全是商量治法，听人临时斟酌，以祈无误，所以不用主之二字。此等处关系安危最大。盖热邪入胃，不以寒药治之则胃伤，然寒药本以救胃也，不及则药不胜邪，太过则药反伤正。况乎不胜其邪，势必尽伤其正，徒伤其正，又未必尽去其邪，此仲景所为谆复于二者之间耶！
阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（原文）
谵语而发潮热，阳明之下证审矣。更兼其脉滑疾，复与脉弱者不伦，故主之以小承气汤，一定之法也。然尚未知其里证若何？必转矢气方可再服。若服后不转矢气，并不大便，脉反微而且涩，又是里气虚寒之证。盖阳明居于中土，其表虚、表实来自太阳，至此已明；其里虚、里实茫然未卜，故用法不可令虚者益虚，有如此之郑重也。
郑声也，郑重之声，正气不足，声出重浊也，亦辨里实里虚之一端也。
此条当会意读，谓谵语之人，直视者死，喘满者死，下利者死，其义始明。盖谵语者，心火亢极也，加以直视，则肾水垂绝，心火愈无制，故主死也。喘满者，邪聚阳位而上争，正不胜邪，气从上脱，故主死也。下利者，邪聚阴位而下夺，正不胜邪，气从下脱，故主死也。
发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。（原文）
注拟此为太阳经脱简，不知太阳经无谵语之例，必日久而兼阳明少阳，方有谵语。故此言太阳经得病时，发汗过多，及传阳明时，重发其汗，亡阳而谵语之一证也。亡阳之人，所存者，阴气耳，故神魂无主而妄见妄闻，与热邪乘心之候不同。况汗多则大邪必从汗解，止虑阳神飞越难返，故脉短则阴阳不附，脉和则阴阳未离，其生死但从脉定耳。其脉既短，安问药之长哉？
门人问：亡阳而谵语，四逆汤可用乎？答曰：仲景不言方，而子欲言之，曷不详之仲景耶？盖亡阳固必急回其阳，然邪传阳明，胃热之炽否，津液之竭否，里证之实否，俱不可知。设不辨悉，欲回其阳，先竭其阴，竟何益哉？此仲景不言药，乃其所以圣也。然得子此问，而仲景之妙义愈彰矣。
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。（原文）
此条举谵语之因，汗多津越者为言。
伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。（原文）
此举谵语，因误汗而致者，其曰里实，亦即上文胃中燥，大便必鞕之互辞。其不出方者，亦即上文小承气汤之互意也。
伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。（原文）
此条举谵语之势重者为言。而势重之中，复分二等：剧者生死仍凭乎脉，微者则主以大承气汤。比上条之小承气为更进矣。前云谵语脉短者死，此云脉弦者生；前云谵语脉滑疾者，用小承气，此云脉涩者死，更互一字，而大意跃然。
汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。（原文）
此条之文似浅而实深，仲景惧人不解，已自为注脚，不识后人何故茫然！胃有燥屎，本当用下，以谵语而兼汗出，知其风邪在胸，必俟过经下之，始不增扰。所以然者，风性善行数变，下之若早，徒引之走空窍，乱神明耳。然胃有燥屎，下之不为大误，其小误止在未辨证兼乎风。若此者，必再一大下，庶大肠空，而风邪得以并出，故自愈。此通因通用之法，亦将差就错之法也。
阳有病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。（原文）
有燥屎，则肠胃热结，故不能食。若能食，则肠胃未结，故但鞕耳。前条云其后发热者，必大便鞕而少也；此云但鞕耳，不更言其少，乃于胃中有燥屎者，言其五六枚之多，亦互举以辨微细之意，不可忽也。俱宜大承气汤者，已结者，开其结；未结者，涤其热，不令更结。同一谵语、潮热，故同一治，至于药制之大小，必有分矣。
合九条观之，既云实则谵语矣，乃其用治，迟徊审谛。始以和法为攻法，俟服药后重辨脉证，不敢径情急攻，即攻之，又一服利，止后服，何其郑重耶！可见所谓实者，乃邪气实也。邪气实，正气未有不虚，况津液为邪所耗；而至于谵语，方寸几于无主，其虚为何如哉？邪实不可不下，正虚不可太下，斟酌于邪正之间，以权宜而善其治，良工苦心，要当三复于圣言矣。 阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（原文）
胃中止一津液，汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势，蒸蒸腾达于外，更无他法可止其汗。惟有急下一法，引热势从大肠而出，庶津液不致尽越于外耳。前条云，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。可见调胃之义，乃和缓其胃中之热，以存津液也。此证发热而至于汗多，明是始先未行调胃所致，故宜急下，无取缓调。
发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（原文）腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（原文）
发汗不解，而反腹中满痛，则邪不在表而在里，亦惟有急下一法，庶满痛去，而病自解也。减不足言四字，形容腹满如绘，见满至十分，即减去一二分，不足杀其势也。此所以纵有外邪未解，而当下无疑耳。
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（原文）
此一条，辨证最微细。大便难，则非久秘，里证不急也；身微热，则非大热，表证不急也，故曰无表里证，只可因是而验其热邪在中耳。热邪在中，亦不为急，但其人目中不了了，睛不和则急矣。以阳明之脉络于目，络中之邪且盛，则在经之盛更可知，故惟有急下之而已。
按：少阴经有急下三法，以救肾水：一本经水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。而阳明经亦有急下三法，以救津液：一汗多津越于外，一腹满津结于内，一目睛不慧，津枯于中。合两经下法，以观病情生理，恍觉身在冰壶，腹饮上池矣。
阳明病，欲解时，从申至戌上。（原文）
脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相抟，胃气生热，其阳则绝。（原文）
其阳则绝，即无阳之互辞，谓津液内亡也。当下不下，故致此耳。
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。（原文）
脾约之证，在太阳阳明已当用麻仁丸润下。失此不用，延至正阳阳明，胃中津液，瓮干杯罄，下无及矣。然则浮涩之脉，转为浮芤，不可类推乎？详见本卷末答门人脾约问。