肺炎是老年人最常见的肺部感染性疾病，其 演变过程是邪正交争的过程，热毒炽盛、痰瘀互 结、正气亏虚为核心病机。采取扶正祛邪治则辨 治老年肺炎的关键就是要改变正邪双方力量的对 比，扶助正气，祛除邪气，从而使疾病向痊愈的 方向转化。
1 祛邪的基本治法
1. 1 清热解毒、菌毒并治
在风温肺热病卫、气、营、血的不同阶段， 热毒之邪是贯穿始终的主要因素，热毒炽盛，气 液耗伤，导致痰瘀互结，胶着难去，是导致风温 肺热病预后凶险的关键。温病以论毒为始，毒寓 于邪，毒随邪入，热由毒生，毒不除，热不去， 变必生 ［1 ］ 。毒是各种温邪的共性，而非特指某个 单一、具体的致病因素。关于温病中毒邪的实质研 究 ［ 2 ］ 揭示了温病邪毒包括细菌、病毒及内毒素等外 源之毒和过量释放的细胞因子、氧自由基等内源性 之毒。温病热毒证与西医内毒素血症表现相似，热 毒和内毒素在致病方面也有一致性。实验 ［ 3- 4 ］ 发现热 毒证发生时血中内毒素水平明显升高，说明 “热毒 炽盛”是内毒素血症发生的主要原因。 老年肺部感染以革兰阴性杆菌多见，细菌耐 药性强，抗生素治疗后，细菌的菌体溃解，又可 生成内毒素，内毒素的释放可以引起一系列级联 放大的炎症病理反应过程，促使 SIＲS 的发生，进 而发展至 MODS。MODS 的始动因素类似中医学中 的 “毒邪” ，根据毒邪的理论，王今达等 ［5 ］ 通过实 验及临床验证，对中医解毒方药进行了探索，确 定了细菌、内毒素、炎症介质并治的新理论体系。 清热解毒是针对菌、热、毒等病因治疗的主 要治则。清热解毒法为温热病之主要有效治则， 且强调清热解毒法当尽早使用。临床实践 ［6 ］ 证明， 对急性重症温病早期大剂量使用清热解毒药，苦 寒直折，能有效地截灭病原，阻止感染发展。早 期应用清热解毒、理气活血方药能显著抑制 LPS 引起的肺、肠等组织的急性炎症反应、减轻 LPS 引起的心、肺、肠等多器官功能损伤，降低内毒 素血症小鼠的死亡率。只要感染得以控制，作为 菌血症、毒血症反应出现的恶寒发热可以即时消 失，而且不复出现里证。热毒是肺炎的重要致病 因素，热毒除则证自解，并可及早截断病邪漫延 的通路。临床虽有宣透、清气、化浊、清营、凉 血诸法的不同，但清热解毒交织其中，治疗肺炎 当早用清热解毒法。清热解毒方药的优势在于较 少产生不良反应; 能治疗病毒感染; 拮抗内毒素， 能多靶点对细菌起抑制作用，故使其难以产生耐药 性; 具扶正作用，可增强机体免疫功能，保护重要 细胞器，维护细胞钙稳态等 ［ 7 ］ 。这些功能和优势均 能弥补抗生素之不足，有利于重症感染的治疗。 运用清热解毒法要掌握 3 个法度: 早用，在卫分阶段即可加入清热解毒之品; 重用，量要大， 剂要重，甚至可日夜连服 3 剂，这样才能截断病 邪; 选择用，选择对特异病原比较有针对性的清 热解毒药，争取早期截灭病原。对于重症温病把 好气分关，扭转病势有重要意义 ［8 ］ 。重症温病不 能仅仅见症辨证，因证施治，必须结合现代医学 对特殊病原体的认识，要有预见性地先发制病， 药先于症，这样不但不会引邪入里，反能顿挫病 邪，阻断截止其恶化。
1. 2 活血化瘀、通达心脉
老年肺炎患者因热毒内盛、瘀血阻滞，临床 多可见喘憋，胸痛，咯血，咳吐浊痰，口唇、指 甲发绀，皮肤紫癜、瘀斑或出血，舌质暗滞、舌 底脉络青紫迂曲等血瘀之症，与现代医学的内毒 素血症病理变化中缺血- 再灌注损伤、微循环障碍、 DIC 等概念基本相同。实验室检查也发现老年肺炎 存在微循环障碍、血流变学异常、凝血机制障碍 等。病理解剖见肺部炎症时肺脏明显充血，或有 暗红色出血、实变病灶。肺炎患者体内存在血液高 凝状态，可能与病原微生物的直接入侵导致凝血与 抗凝血系统功能紊乱有关; 更重要的是病原微生物 蛋白质及其代谢产物启动了自身免疫系统参与一系 列生物连锁反应 ［ 9 ］ ，引起众多的炎性递质及促凝物 质释放，导致微循环障碍和微血栓形成。 老年肺炎患者血瘀的程度与肺炎的严重程度 有关，重症肺炎患者 D- 二聚体等指标较普通肺炎 明显升高 ［10- 12 ］ ，说明微循环障碍和微血栓的形成 对病症的发展起促进作用。热毒炽盛、伤津耗液 是老年肺炎患者容易出现血瘀证的根本因素。热 毒之邪，袭扰肺卫，肺气壅塞，宗气受损，不能 助心以贯脉行血。心脉运行不畅，脉络瘀阻，则 见血瘀之征 ，“肺气病，则血脉瘀; 血脉瘀，则肺 病益甚” 。故老年肺炎的治疗，除重视清热解毒法 之外，在卫气营血的各个阶段亦应酌加活血化瘀 之品，活血化瘀、贯通心脉。一旦邪初入营，即 可先凉血散血，不必等出现血分证时再用血分药， 如在气营阶段即用大剂量清热解毒剂，并加重丹 参、地黄、赤芍、牡丹皮等凉血活血破瘀药物， 截邪于前，则有利于控制高热，防止出血，缩短 病期。因为速用活血化瘀药能快速改善病变部位 的微循环，使抗感染药物容易渗透到感染病灶， 加强抑菌和灭毒作用; 还能在增强机体功能、调 节免疫水平、改善全身及局部的血液循环的基础 上，达到快速抗重复感染、抗应激的目的。及早 将活血化瘀药和清热解毒药同用，能迅速控制高 热，截止发热周期，是截断扭转各种重症炎症的 重要措施。
1. 3 宣肺化痰、通腑泄热
多数老年肺炎患者存在较为严重的大便秘结、 腑气不通症状，一则原本即有老年习惯性便秘; 二则肺失宣肃，肺热移至大肠，导致肠中津液损 耗，大肠传导糟粕的功能受制，腑气不通，引起 燥结难下。凡老年肺炎重症患者，出现内毒素血 症或多器官功能衰竭时，常伴有腹胀、便秘、肠 鸣音低，预后较差。这是因为肠道细菌和内毒素 易位在疾病过程中起了推波助澜的作用。现认为 胃肠道是 MODS 的枢纽器官，是炎症介质的扩增 器 ［13 ］ ，在严重感染情况下，全身网状内皮系统功 能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多 而超过机体清除能力，引起肠麻痹，形成消化系 统功能衰竭。此类患者舌象具有特征性表现，舌 苔腻或黄或厚或如积粉、舌质红绛或紫或有瘀斑 等，与热毒炽盛，毒瘀互结，痰浊内阻有关。
肺与肠道是休克的敏感器官 ［14 ］ 的认识揭示了 中医 “肺与大肠相表里”的内涵。肺主一身之气， 肺气正常宣降，可行治节之令，则百脉畅和 。“清 肺需通腑，腑气通肺气宣” ，通下有利于肺气肃 降，通下对于肺与肠道屏障功能具有保护作用。 对于老年肺炎应脏腑同治，治以通腑化痰，宣上 通下，给邪以出路。上宣肺气，使肺气通，以达宣 肺止咳、化痰平喘之效; 下通腑实，使腑中积滞得 以疏导，达到釜底抽薪的治疗效果。通里攻下法本 为逐邪而设，非专为结粪而立，能荡涤肠道，使实 邪积滞排出，有助于热之消散并阻抑毒的吸收。 针对老年肺炎患者热移大肠引起的大便秘结、 腑气不通，凡兼有便秘均可在辨证的基础上选用 瓜蒌、大黄、枳实、虎杖、桃仁等通下之品釜底 抽薪，使热随便解、痰随便去，取效甚捷，即脏 实泻其腑之例。老年患者，当以轻下为宜，大便 通畅为度，不可滥用伤伐正气。
2 扶正的基本治法
2. 1 泄热存阴
泄热存阴主要是针对温病伤阴的病因病机。 温热，阳邪也; 阳盛，伤人之阴也，故风温热邪 可逼津外泄，消铄阴液。热势的高低久暂，直接 影响阴液耗伤的轻重。如能顿挫邪热，就可避免伤阴的发生，或减轻伤阴的严重程度。在伤阴时， 祛邪撤热以除去伤阴的原始动因，是治疗伤阴的 重要措施。泄热存阴保津，除按卫气营血论治外， 主要是通过解毒清热、通腑泄热以及先治透热等 方法来实现的。
2. 2 益气养阴
益气养阴是针对温病中阴伤气耗的结果进行 治疗。养阴是按照虚则补之的原则，运用甘润多 液或滋腻重浊的药物和方剂，补充耗伤的阴液， 增强人体抗御邪气和自我阴阳调节能力，改善和 纠正伤阴引起的病理变化，使阴阳重归于平衡。 在邪盛阶段，可防止病情恶化，有助于祛邪撤热 方药更好地发挥保津作用，避免苦寒药物化燥伤 津。对阴液亏损，邪少虚多者，可托邪外出。在 病邪已退的恢复期，可加速脏腑功能恢复，促进 患者早日痊愈。养阴增液一般是在祛邪撤热方中 伍用合适的养阴药物。益气是采用补气之品直补 其气，是防治热邪耗气的主要治法，常用人参、 西洋参、太子参、党参、黄芪、甘草等。热邪存 在于温病病变的全过程，时刻耗伤津气，因此， 益气养阴应贯穿温病治疗之始终，并注意与祛热 邪、防汗泄血脱、止吐泻等配合运用。 临床研究 ［15 ］ 表明，当重症感染和机体代偿修 复功能遭到损害或衰竭时，应用高敏感和大剂量 抗生素药难以奏效时加入益气养阴之剂，常可收 到意想不到的效果。大多数的养阴药如西洋参、 沙参、生地、麦冬、枸杞、石斛等都含有多种氨 基酸、蛋白质、微量元素、多糖类等，其作用主 要在于全面调动增强机体抗感染的免疫功能，增 强机体对感染重症的耐受力，增强机体非特异性 抗病能力，而全面提高机体对感染的适应、代偿 和修复能力。
3 小结
老年肺炎多为本虚标实、虚实夹杂证。正气 亏虚主要为气阴两虚，既是发病之基础，也是外 邪致病的结果。热毒、痰浊、瘀血等胶着互结， 构成引起疾病加重的因素，并表现为标实之证， 故应治以扶正祛邪。相应的治法当为清热解毒、 活血祛瘀化痰、益气养阴。概括为扶正解毒化瘀 法，而临证之时又常兼顾并行。中医并不是运用 一方一药来解决病毒所致的感染性疾病，而是贯 彻中医整体观和辨证论治的思想，将辨病与辨证 相结合，宏观辨证与微观辨证统一，发挥中药复 方的优势。
来源：北京中医药 作者：李猛 徐红日 王成祥
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