1 祛瘀生新的渊源与发展
《黄帝内经素问·离合真邪论》提出 : “此攻 邪也，疾出以去盛血，而复其真气。 ”强调通过祛 除恶血来恢复正气 。《神农本草经》谓大黄 “主下 瘀血，血闭寒热……推陈致新” ，柴胡 “主心腹， 去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致 新” ，提出了祛瘀生新的概念 。 《金匮要略》所载 大黄 虫丸治疗虚劳干血证，即是祛瘀生新治疗思 想的体现 。《金匮要略心典》云 : “干血不去，则 足以留新血而渗灌不周 。 ” 《金匮要略直解》云: “干血去，则邪除正旺。 ”李东垣 《用药宜禁论》 曰 : “秋宜下，象万物之收成，推陈致新，而使阳 气宜收也。 ”其创制复元活血汤，使 “去者去，生 者生，痛自舒而元自复” ，全方祛瘀生新，治疗跌 打损伤疗效显著。明清时期，祛瘀生新理论得到 了进一步完善和构建 。《傅青主女科》提出 “大补 气血，使生血以送胞衣” ，提出化旧生新 ， “新血 不生，旧血不散，补血以生新血，正活血以逐旧 血也” ，生新之法重视补气 ， “气乃无形之物，易 于迅发，补气以生血，有易于补血而生血耳” ，重 视祛瘀，善用当归、川芎，禁用苏木、三棱、莪 术，创制生化汤治疗产后诸症 。《血证论》从月经 每月一至现象，提出除旧生新 ，“瘀血不去，则新 血且无生理” ，指出了祛瘀对生新的重要性 ; “即 疮科治溃，亦必先化腐而后生肌，腐肉不化，则 新血亦断无生理” ，指出祛瘀生新治法不仅适用于 妇科调经，对诸血症及疡科脓管的治疗都有重要 意义。
现代许多学者提出了祛瘀生新的新观点，促 进了祛瘀生新学术理论体系发展，如王海燕等 ［1 ］ 提出祛瘀生新包括祛瘀血和生新血、生新络、生 新物; 张金生等 ［2- 3 ］ 提出祛瘀生新理论中祛瘀包含 活血、行血、祛瘀、通络4 个方面，生新包含生新 血、生新物、生新脉、化旧生新4 个方面，干细胞 循环理论可能是其物质基础。 2 祛瘀生新的内涵 祛瘀生新是基于瘀血不去，新血不生理论而 发展形成的治则 ［4 ］ ，目前对祛瘀生新内涵的理解 多局限在祛瘀血、生新血上，促进血管新生是其 物质基础 ［5 ］ 。通过文献整理及传承顾氏外科流派 临证经验及学术思想，祛瘀生新有祛瘀与生新 2 个 层面，祛瘀包括祛瘀血及祛瘀积，生新包括生新 血、生新脉、生新物。
瘀不仅指血液运行不畅、停滞、留着、瘀积 于局部的病理变化，还包含着各种致病因素形成 的病理产物凝积于局部的病理变化。祛瘀是祛除 瘀血及祛除瘀积，即祛除各种因素导致的陈旧性的变性、坏死、失去生机的病理产物，阻碍性质 的产物，活性降低的组织或异物，如死皮、腐肉、 烂筋、蚀脉、死骨、脓液、痂垢、窦道等，从而 调整局部微环境，恢复失常的病理状态 。“新”指 一切新生事物，如新生的组织，或更新的机能。 生新即产生新血、新脉、新物，包括皮肤、肌肉、 肌腱、骨骼、经脉、神经等组织再生修复及功能 的更新和恢复。祛瘀是生新的前提及基础，生新 是祛瘀的目的和结果。祛瘀可以生新，生新亦可 以祛瘀 。《血证论》云 : “然又非去瘀是一事，生 新另是一事也。盖瘀血去新血已生，新血生瘀血 自去……则知以去瘀为生新之法，并知以生新为 去瘀之法。 ”祛瘀生新是两个同时进行的过程，相 辅相成和相互联系，共同构成一个协调的整体， 并非有先后和独立的关系。
临证当祛瘀生新兼顾，不可偏废，才能取得 最佳效果。祛腐生肌强调腐去肌生，认为凡有腐 肉组织的溃疡疮面，在腐肉组织脱尽之前，不可 能出现肉芽组织的生长。即使在同一个溃疡中， 某一范围的腐肉组织脱尽，则肉芽组织从脱尽的 疮面上迅速生长出来; 而另一范围的腐肉组织未 脱尽，就看不到肉芽组织生长。故腐肉未尽，不 可早用生肌之品，否则易敛邪毒，反增溃烂，致 使疮面难愈或愈后复溃，甚至引发毒邪内攻之变; 腐肉脱尽，不能过用去腐之品，否则腐蚀好肉， 影响生新，会导致疮面愈合迟缓。可见祛腐生肌 是个先后进行的连续序贯过程。临床必须正确把 握祛腐生肌的适宜时机，避免去腐伤正，生肌敛 邪之弊。
3 祛瘀生新在下肢静脉性溃疡中的应用
3. 1 瘀血阻络是关键病机
下肢静脉曲张性溃疡，为下肢静脉曲张(筋 瘤)的并发症，属中医学 “臁疮”范畴。中医学认 为，筋瘤的形成主要是由于中气下陷，气虚无力 推动血行，则气血运行迟缓，瘀血内生，致使瘀 血阻于脉络，血壅于下，脉络扩张充盈，日久筋 脉聚结交错盘曲而成。久病必虚，久病必瘀，久 瘀入络，虚多致瘀，瘀久必虚。臁疮，多因素患 筋瘤，瘀血阻络，阻碍气血运行，影响气血生化 之机，以致新血不生，正气无以恢复，气血精气 津液不能濡养滋润，肌肤失养而成; 或瘀久化火， 或瘀血化水，变生湿浊之邪，湿性下趋，湿久化 热，复因局部破损染毒，湿热毒邪瘀阻，致使热 盛肉腐，血肉腐败，局部溃破，腐肉不尽，新肌 不生，疮面经久不敛。脓液淋漓不尽，势必耗伤 气血阴津，使正气耗损益剧，形成恶性病理循环 而疮面难愈 ［6 ］ 。 顾氏外科学术思想与临证经验认为，下肢静 脉曲张性溃疡的病机特点是因虚感邪，邪气(风、 湿、热、毒) 致瘀，瘀阻伤正，化腐致损。虚、 邪、瘀、腐相互作用，互为因果，从而出现各种 病证，其中虚、瘀为本，邪、腐为标，瘀是虚、 邪的病理产物及生腐之源，为关键病机，贯穿疾 病始终。
3. 2 活血化瘀、祛瘀生新
下肢静脉曲张性溃疡的发生发展转化过程中， 瘀为关键病机，为疮面难愈合的关键 。《黄帝内经 素问·至真要大论》曰 : “疏其血气，令其调达， 而致和平。 ”活血化瘀，祛瘀生新为主要治则，贯 穿治疗始终 。《理瀹骈文》曰 : “外治之理，即内 治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳， 医理药性无二。 ”内治、外治均需注重瘀的治疗， 整体与局部兼顾，内治与外治结合，通过多个途 径有效祛瘀，改善机体和肢体的血供，主动创造 满足在不同阶段局部创面愈合的实际需求和条件 的微环境，促使腐肉组织逐渐化脱，新物渐长， 加速疮面修复重建。
下肢静脉曲张性溃疡虽发于局部，但与脏腑 功能失调密切相关，治病求本，应把局部变化与 整体反应统一起来，既要重视局部变化，更要着 眼于整体，注重内治，以活血化瘀，祛瘀生新为 治疗主要法则。首先，当正确选用活血化瘀、祛 瘀 生 新 的 药 物。 常 用 中 药 主 要 有: (1)养血活血药，有养血与活血双重作用，祛瘀不 伤正，如当归、丹参、鸡血藤等; (2) 活血化瘀 药，有活血、行血、祛瘀之功，但作用较和缓， 如桃仁、红花、川芎、益母草等; (3) 破血逐瘀 药，破瘀攻坚见长，但作用较峻猛，如三棱、莪 术、石见穿; (4)虫类药，搜剔通络，如水蛭、虻 虫、地鳖虫、地龙、穿山甲等; (5)藤络类药，通 络，如忍冬藤、丝瓜络、路路通、鸡血藤; (6)化 瘀止痛药，有化瘀与止痛双重作用，如乳香、没 药、玄胡、五灵脂等 ［7 ］ 。一般血瘀轻症，瘀血不 畅或新病、病位浅者，应用作用和缓的活血化瘀 之品; 血瘀重症，形成结块或久病、病位深者， 宜用破血逐瘀、虫类搜剔药物以及藤络类通络之品。其次，当审因论治，根据致瘀邪之不同，配 合应用温阳、散寒、益气、养血、滋阴、理气、 化痰、散结、除湿、利水诸法，及时祛除瘀的成 因，促使经脉运行气血畅通，功能恢复。同时应 用时当注意调和气血、辨明虚实、分清寒热等 ［8 ］ 。
临证当分清虚、邪、瘀的性质、轻重和主次等， 在疾病不同阶段治疗应有侧重。急性进展期，疮 面腐肉未尽，脓水淋漓，疮周皮肤红肿，此时邪 毒炽盛为主，正邪相争剧烈，急则治其标，治标 以顾本，治宜从祛邪入手，治疗除使用大剂清热 解毒之品外，重视和营活血祛瘀生新之品的应用， 二者相伍，促使热毒清解，经络疏通，气血调和 通畅，则毒疏邪散，以截断瘀久化热的病机演变， 扭转病势的转化; 缓解期，腐肉渐尽，正虚邪退 为主，治当清解之品递减并渐停，和营活血祛瘀 生新之品渐增; 恢复期，腐肉已尽，新物难生或 不生，正虚血瘀为主，当据虚和瘀的性质和程度， 或补虚为主兼以祛瘀生新，或祛瘀生新为主兼以 补虚，使脉道气血充盈，宿邪陈瘀清除，正胜邪 退而收功。
外科之法，最重外治。下肢静脉曲张性溃疡 位置表浅，局部用药可使药力直达病所，故局部 用药与局部疮面愈合直接相关，是主要治疗方法， 也是提高临床疗效的关键。下肢静脉曲张性溃疡， 局部疮面由浅入深一般可分为脓腐层、瘀滞层、 正常层。脓腐在浅表，瘀滞在深里，腐乃瘀所化， 腐易祛而瘀难除。若腐肉持久不脱，脓液淋漓不 尽，新物不生，提示邪毒不尽，耗损正气，气血 瘀滞，瘀滞层可腐坏，促使溃疡扩大加深; 若腐 肉脱尽，新物易生，提示邪毒清除，则邪去正复， 气血畅通，疮面易于修复愈合; 若腐肉脱尽，新 物不生或难生，提示正气不足，气血瘀滞。可见 瘀滞层局部组织的发展变化是治疗关键。指出邪 毒与气血相互搏结，瘀阻络脉是瘀滞层的病机关 键。气血瘀阻经络，则可妨碍气血运行，阻碍气 血生化之机，脏腑功能失常，以致新血不生，血 气不足则脉道空虚，脉失濡养，终必脉络受损， 久则易致气血亏损，血行推动无力，加重瘀血， 或正气无由恢复，不能化生充足的精气，精气不 能随气血运行全身，滋润濡养皮肉筋脉骨脏腑等 组织，以致不能生新; 瘀久化火，致使热盛肉腐， 血肉腐败，则液化成脓。如此，脓腐不尽，新物 不生，疮面久不愈合。
只有局部溃疡疮面气血运行正常，经络疏通， 才能恢复正气，托毒外出，化腐排脓，生新敛疮 收口。祛瘀化腐、活血生肌应贯穿治疗始终。在 腐肉未尽时，能祛除局部瘀积，流通气血，疏通 经络，恢复正气正常运行，促使局部化腐排脓， 毒随脓泄，邪去而正复，从而清除阻碍疮面修复 的腐，并截断生腐之源，为生新创造条件; 在腐 肉已尽，新肌不生或难生之际，能使络脉畅通， 血能载气，血流则气行，气血运行通畅，精气津 液随气血运行致患部，滋润濡养皮肉筋骨，化生 新血、新脉、新物，修复组织缺损。如此，调整 局部功能状态，恢复局部气血正常运行整体环境， 促使腐肉组织逐渐化脱，新物化生，激活失活的 受损组织，从而促进组织的再生修复。可见活血 化瘀，祛瘀生新能促使瘀去新生，既能断生腐之 源，祛瘀不致化腐，促使腐肉化脱，又能促使新 物化生，祛瘀有利生新，加速疮面愈合，从而避 免祛腐生肌的去腐伤正，生肌敛邪之弊。
外治法中，药物外用难以速效，对腐肉组织 多者，应适时采用外科蚕食清创的处理方法，清 除腐肉，达到直接去除局部瘀的作用，促使局部 气血运行通畅，精气津液等精微物质及药物有效 成分运到病所，新物得生而瘀自去。一般而言， 对已明确无活性的黑色坏死组织宜及早适时彻底 的清除，对有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除 即可，对难以确定是否完全坏死的组织、有部分 活性或恢复活性可能的组织可暂时保留，可能通 过祛瘀生新药物的内外合治，确保瘀去新生，活 性再复，组织再生修复并达到愈合。同时应尽量 避免过度手术清创，因可进一步损伤瘀滞层组织， 又因创伤、出血，进而启动凝血机制，促使微血 管内血栓形成，加重络脉瘀滞，即微循环障碍， 促使脓腐化生，引发新的组织坏死，导致溃疡扩 大加深，产生较大范围的难愈合的疮面。对腐肉 难脱，新物难生者，可配合中药熏蒸疗法，通过 熏蒸使祛瘀生新药物从皮肤腠理而入，直达病所， 有助于促进新物化生，加速疮面愈合。
来源：北京中医药 作者：阙华发
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