5 见脾之病， 脾肾同治— — —温肾以健脾止泻 张某， 男， 35 岁。2009 年 11 月 18 日初诊。腹泻 多年， 多处诊疗乏效， 大便每日 5 次以上， 伴腹痛， 泻后 痛减， 水样便或溏薄， 为痛泻药方证。然腹中怕冷， 腹 胀， 遇冷则泻， 显示中阳不足。面白少华， 舌淡红， 苔白 腻， 夹湿之象， 脉细弦。证属:中阳不足， 肝郁脾虚。治 拟:温阳健脾， 疏肝化湿。方以附子理中汤合痛泻药方 加味:熟附子(先煎)15 g， 干姜 5 g， 党参 20 g， 炒白术 芍各 15 g， 炒防风 20 g， 陈皮 10 g， 炒薏苡仁 30 g， 淮山 药 30 g， 红花 10 g， 柴胡 6 g， 白茯苓 15 g， 炙甘草 9 g。 7 剂。复诊:大便每日减为 2 次， 腹痛已除， 原方稍事 加减而愈。
按 脾阳亏虚， 土不治水则水湿不化， 以饮食不慎 或受冷导致阴寒凝滞， 肾阳亦亏， 更不能温煦脾阳， 形 成恶性循环。肾阳虚则肝气不舒， 时而横逆犯土， 则见 腹痛则泻， 泻后痛减等症。故在健脾化湿基础上加熟 附子温肾阳方取得理想效果;既往他医亦曾用痛泻药 方加味， 但没有考虑到脾病及肾， 畏惧附子之热， 故治 疗乏效。此外， 治疗水泻的 “分水神丹” 用白术加车前 子 “利小便以实大便” ， 也可以说是从治水来治脾土 病。
很多医家运用五行生克思想也有很多的报道和经 验， 也给我们很多启迪 。《针灸真髓》 提到“疾病→膈 →期门→肝→章门→脾→京门→肾” 的疾病传变顺 序 ［9 ］ 和风邪 “风门→膈俞→肝俞→脾俞→肾俞→滑肉 门→天枢→大巨→期门→心→肺” 的侵入顺序 ［9 ］ 。说 明这个规律是存在的， 我们的以上病例也初步体现了 经方中五行生克中“即病防变” 思想对临床的指导价 值。但是是否所有的疾病都会按照这个规律传变， 进 而进行治疗呢? 却不尽然。五行中复有五行， 临床上 我们也看到很多案例， 如用平胃散治疗脾湿入心导致 的心律失常、 用八珍汤健脾养血治疗心肌缺血等， 因为 心脏是平滑肌组成， 脾主肌肉， 根据虚实运用健脾或化 湿的方法都能取效， 不一定从肺论治， 案 3 中第 2 个案 例也有从健脾入手的思路。
“熟读王叔和， 不如临证多” ， 临床上也有很多病 例因体质或其他环境因素的影响， 出现不循生克规律 的特殊传变现象 ， 《素问·玉机真藏论篇第十九》 提 出 :“然其卒发者， 不必治于传， 或其传化有不以次， 不 以次入者， 忧恐悲喜怒， 令不得以其次， 故令人有大病 矣。 ” 钱乙 《小儿药证直诀》 中对于五脏虚实不同情况 下的生克变化也有很深的论述。故而不能生搬硬套， 需要我们 “因时、 因地、 因人” 制宜， 或进一步辨析“五 行中复有五行” ， 详细诊察病机， 制定个体化的诊疗方 案， 这才是中医诊疗的精髓所在。
辽宁中医杂志 作者：孙成力 陆文 高建东 陶慧琳 杨柳 朱珀 何立群
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