精性脂肪性肝病 ( nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD) 是 1958 年由 Ludwig 首次提出, 并定义为以肝细胞内脂质沉积过多,肝细胞弥漫性 脂肪变性为特点,后期发展为非精性脂肪性肝 炎、肝纤维化的临床病理综合征 [1 ] 。其病理过程 包括单纯性脂肪肝、非精性脂肪性肝炎及其相关 肝硬化。流行病学调查发现,欧洲和美国 NAFLD 的患病率高达 40% ~50%,并且其在糖尿病和肥胖 人群中患病率更高 [ 2 ] 。亦有文献 [ 3 ] 报道,2 型糖尿 病患者合并 NAFLD 的机率高达 75% 非精性脂肪 性肝病,是正常人患病率的 3 倍,不仅加重患者原 有病情,而且两者相互影响,给治疗带来一定困难。

1 现代医学认识

NAFLD 为多因素共同致病,其作为代谢综合 征在肝脏的表现,与糖尿病、冠心病、肥胖等代谢 性疾病密切相关。2002 年 Day [4 ] 提出的 “二次打 击”学说作为 NAFLD 经典发病机制已被业内学者 所广泛接受,而 Tilg 等 [5 ] 在 2010 年提出 “多重平 行打击”学说亦引起了学者们的重视。炎症学说 也是近年热点病因之一,有研究 [6 -7 ] 证明,炎症反 应和氧化应激在 NAFLD 的发生发展过程中发挥重 要作用; 同时肝脏脂代谢调节异常、氧化应激、促 炎细胞因子相互作用造成肝脏脂肪沉积而发病。除 此之外,胰岛素抵抗亦在 NAFLD 发病过程中发挥 了重要作用,胰岛素抵抗可以诱导脂肪组织分解而 产生游离脂肪酸,从而引起肝细胞内游离脂肪酸的 蓄积,进而形成脂肪肝 [8 ] 。由此可见,NAFLD 与 2 型糖尿病、肥胖及代谢综合征密切相关。

2 中医病因病机

中医学对 NAFLD 的研究大多围绕 “浊毒” “痞满 ” “痰浊” “胁痛”等方面展开,指出了情 志失调、饮食不节正气亏虚与本病的密切关系。 有学者认为,肝郁脾虚是本病的发病基础,饮食不 节、劳逸失常或情志所伤可损伤肝脾,而致肝胆疏 泄失职,脾胃运化失健,痰湿、瘀血内生,终致气、 血、湿、痰阻滞肝脉,互结于肝而成脂肪肝 [ 9 ] 。

我们认为 NAFLD 的发病过程 “浊毒”始终贯 穿其中 。“浊毒”是指由多种原因导致脏腑功能紊 乱、气血运行失常、机体内产生的代谢产物不能及 时排出、蕴积体内而化生的病理产物,其能对人体 脏腑经络及气血阴阳造成严重损害 [10 ] 。针对其病 因病机演变过程及特点,我们认为,NAFLD 应分 三期论治,早期 ( 血浊内蕴期) 即单纯性脂肪肝 期,重在健脾以化浊; 中期 ( 毒损肝络期) 即脂 肪肝性肝炎期,重在清热以解毒; 后期 ( 毒瘀互 结期) 即脂肪肝性肝硬化期,重在活血以散瘀

3 分期论治

3. 1 血浊内蕴期( 单纯性脂肪肝)

3. 1. 1 血浊内蕴,蓄积于肝 《素问·经脉别 论》云 : “食气入胃,散精于肝,淫气于筋。 ”饮食入胃,胃主受纳腐熟,脾主运化; 肝养筋,故胃 散谷精之气入于肝,则浸淫滋养于筋络 [11 ] 。或因 饮食不节,或因先天禀赋,以致脏腑虚损中焦失 运,食饮不化,谷精之气不能入肝浸淫滋养于筋 络。滞脾而失升清降浊,谷不化生精微反蓄蕴血分 而瘀生浊邪,秽腐酿毒 [12 ] 。这一期为 NAFLD 的血 浊内蕴期,来源于食物的精微物质因脾胃之功能失 调,不能按正常生理吸收利用,反而蓄积血中,蕴 结于肝 。 《医学发明》曰 : “血者,皆肝之所主, 恶血必归于肝”实为 《素问·五脏生成》中 “人 卧血归于肝”的延伸阐发。凡人之昼夜歇息,平 卧于床,当是之时,血归于肝。又 “肝藏血” ,是 以蕴结浊毒之血归藏于肝。然浊毒具有因果双重 性,既是病理产物,又是致病因素,内蕴于血分, 随血周行全身后归藏于肝,血浊不化,终致蓄积于 肝而发病。

3. 1. 2 正本清源,健脾以化浊 “正气存内,邪 不可干” 。中气者,阴阳升降之轴。脾升胃降, 中气旺而胃降善纳,脾升善磨,水谷腐熟,精气滋 生,所以无病。NAFLD 在血浊内蕴期,亦即单纯 性脂肪肝期,患者往往体征不显,或体多膏脂,加 之如头脑昏蒙、口气秽浊、脘痞腹满、胁肋不适、 大便黏腻、舌苔浊腻等一二症状,却无特殊指向性 意义。尤在泾 《金匮要略心典》曰 : “欲求阴阳之 和者,必求之于中气” ; 黄元御四圣心源》亦 曰 : “升降之权,则在阴阳之交” 。因此,这一时 期针对患者浊毒蕴结于肝的病机,当需正本清源, 升清降浊,燮理阴阳。治法以益气健脾,化浊解毒 为主,方用大柴胡汤升降散加减化裁。

3. 2 毒损肝络期 ( 脂肪性肝炎)

3. 2. 1 浊酿内毒,毒损肝络 浊为害清之邪,瘀 滞血分,日久酿生内毒,反与浊合。浊性黏滞,易 结滞脉络,阻塞气机,缠绵耗气; 毒邪性烈善变, 易化热伤阴精,壅腐气血。若浊毒日久不解,毒 瘀痰湿互结,入络或深伏于内,则劫耗脏腑经络之 气血 [13 ] 。夫脉者,血之府也,浊性秽滞,毒性损 蚀,血蕴浊毒,则日渐侵蚀脉络。肝藏血,是以肝 络最先损蚀,毒瘀痰湿互结,深伏于络,浊毒渐进 损蚀及肝而成非精性脂肪性肝炎。 《素问·真脏论》曰 : “五脏受气于其所 生,传之于其所胜” , “肝传之脾,病名曰脾风, 发,腹中热烦心出黄” ,因此,这一期患者往 往可见以乏力、肝区隐痛不适,甚或出现恶心呕 吐、黄疸等症状为主的临床表现。这一期病变即毒 邪已成,浊毒浸淫损蚀肝络,甚者传之于脾。浊毒 起于脾胃运化失司,升降失常,最终又致肝病传 脾,加剧脾胃病变,循环往复,形成恶性循环。这 一变化过程和现代医学研究的肠肝轴在某种程度上 不谋而合。1998 年 Marshall 提出 “肠肝轴”概念, 肠道受到打击后出现肠道屏障功能受损,肠道菌群 与内毒素进入门静脉系统,激活肝脏内巨噬细胞, 释放炎症因子,激活炎症反应 [14 ] 。随着炎症反应 激活,肝星状细胞释放细胞因子,引起细胞因子级 联反应,细胞因子主要通过胆汁的肝肠循环损伤肠 道 [15 -16 ] 。

3. 2. 2 解毒泄浊,疏肝健脾 在毒损肝络期,即 非精性脂肪肝炎期,这一期浊毒为病最甚,伤及 肝络。以毒邪为主证,应以治毒为先,内毒已成, 治当因势利导,解毒排毒,利其毒消之径以予邪以 出路,宜苦寒解毒、通腑泄浊等法 [12 ] 。在运用解 毒药品的同时,兼以疏肝健脾。急则治其标,解毒 泄浊; 兼以疏肝健脾,运化水谷之精微,以截断浊 毒来源,方以化浊解毒方加四妙勇安汤化裁。我们 前期研究亦证明了化浊解毒方对血脂谱及炎症因子 有明显改善和抑制作用 [17 ] 。

3. 3 毒瘀互结期 ( 脂肪肝性肝硬化)

3. 3. 1 毒瘀互结,胶痼肝脏 浊毒损蚀肝络,内 伏于里,结滞脉络,阻塞气机,气为血之帅,气机 壅滞则血不行留而为瘀。毒瘀互结,胶痼肝脏,痰 瘀不化,日久成积 , 《临证指南医案·诸痛》曰: “积伤入络,气血皆瘀,则流行失司” ,毒瘀胶痼 于肝脏而成肝硬化。这一期患者可见脾大、黄疸肌肤甲错等体征。中医认识肝硬化或应从 “痞气” 而论,如 《难经·五十六难》曰 : “脾之积,名曰 痞气,在胃脘,覆大如盘。久不愈,令人四肢不 收,发黄疸,饮食不为肌肤” 。 “痞气”之病症病 机与前所论肝硬化相合,因此,肝硬化当从痞气 论治。

3. 3. 2 活血散瘀,解毒剔络 毒瘀互结期即肝硬 化期,内毒深伏脏腑脉络则疴痼难解,清其毒源是 谓治其根本,清其毒所附之瘀为主。又内毒及所附 之血瘀深伏脉络,活血散解毒之时,应遵 《临 证指南医案》所言 “病在络脉,例用辛香”以及 “久病当以缓攻,不致重损” ,方以化浊解毒方合 大黄虫丸化裁,以活血散瘀,解毒通络。 综上,NAFLD 的发病与肥胖、高血糖、高血 脂、炎症及代谢综合征紧密相关,这与 “浊毒” 理论不谋而合 ,“浊毒”贯穿其整个发病过程的始终。针对其不同时期的病因病机特点,辨证施治, 早期 ( 血浊内蕴期) 重在健脾以化浊; 中期 ( 毒 损肝络期) 清热以解毒; 后期 ( 毒瘀互结期) 活 血以散瘀,可以达到很好的治疗效果。

参考文献

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【作者】 王彬; 章清华; 陈烁; 吴深涛;

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