1 现代医学认识
NAFLD 为多因素共同致病，其作为代谢综合 征在肝脏的表现，与糖尿病、冠心病、肥胖等代谢 性疾病密切相关。2002 年 Day ［4 ］ 提出的 “二次打 击”学说作为 NAFLD 经典发病机制已被业内学者 所广泛接受，而 Tilg 等 ［5 ］ 在 2010 年提出 “多重平 行打击”学说亦引起了学者们的重视。炎症学说 也是近年热点病因之一，有研究 ［6 －7 ］ 证明，炎症反 应和氧化应激在 NAFLD 的发生发展过程中发挥重 要作用; 同时肝脏脂代谢调节异常、氧化应激、促 炎细胞因子相互作用造成肝脏脂肪沉积而发病。除 此之外，胰岛素抵抗亦在 NAFLD 发病过程中发挥 了重要作用，胰岛素抵抗可以诱导脂肪组织分解而 产生游离脂肪酸，从而引起肝细胞内游离脂肪酸的 蓄积，进而形成脂肪肝 ［8 ］ 。由此可见，NAFLD 与 2 型糖尿病、肥胖及代谢综合征密切相关。
2 中医病因病机
中医学对 NAFLD 的研究大多围绕 “浊毒” “痞满 ” “痰浊” “胁痛”等方面展开，指出了情 志失调、饮食不节、正气亏虚与本病的密切关系。 有学者认为，肝郁脾虚是本病的发病基础，饮食不 节、劳逸失常或情志所伤可损伤肝脾，而致肝胆疏 泄失职，脾胃运化失健，痰湿、瘀血内生，终致气、 血、湿、痰阻滞肝脉，互结于肝而成脂肪肝 ［ 9 ］ 。
我们认为 NAFLD 的发病过程 “浊毒”始终贯 穿其中 。“浊毒”是指由多种原因导致脏腑功能紊 乱、气血运行失常、机体内产生的代谢产物不能及 时排出、蕴积体内而化生的病理产物，其能对人体 脏腑经络及气血阴阳造成严重损害 ［10 ］ 。针对其病 因病机演变过程及特点，我们认为，NAFLD 应分 三期论治，早期 ( 血浊内蕴期) 即单纯性脂肪肝 期，重在健脾以化浊; 中期 ( 毒损肝络期) 即脂 肪肝性肝炎期，重在清热以解毒; 后期 ( 毒瘀互 结期) 即脂肪肝性肝硬化期，重在活血以散瘀。
3 分期论治
3. 1 血浊内蕴期( 单纯性脂肪肝)
3. 1. 1 血浊内蕴，蓄积于肝 《素问·经脉别 论》云 : “食气入胃，散精于肝，淫气于筋。 ”饮食入胃，胃主受纳腐熟，脾主运化; 肝养筋，故胃 散谷精之气入于肝，则浸淫滋养于筋络 ［11 ］ 。或因 饮食不节，或因先天禀赋，以致脏腑虚损，中焦失 运，食饮不化，谷精之气不能入肝浸淫滋养于筋 络。滞脾而失升清降浊，谷不化生精微反蓄蕴血分 而瘀生浊邪，秽腐酿毒 ［12 ］ 。这一期为 NAFLD 的血 浊内蕴期，来源于食物的精微物质因脾胃之功能失 调，不能按正常生理吸收利用，反而蓄积血中，蕴 结于肝 。 《医学发明》曰 : “血者，皆肝之所主， 恶血必归于肝”实为 《素问·五脏生成》中 “人 卧血归于肝”的延伸阐发。凡人之昼夜歇息，平 卧于床，当是之时，血归于肝。又 “肝藏血” ，是 以蕴结浊毒之血归藏于肝。然浊毒具有因果双重 性，既是病理产物，又是致病因素，内蕴于血分， 随血周行全身后归藏于肝，血浊不化，终致蓄积于 肝而发病。
3. 1. 2 正本清源，健脾以化浊 “正气存内，邪 不可干” 。中气者，阴阳升降之枢轴。脾升胃降， 中气旺而胃降善纳，脾升善磨，水谷腐熟，精气滋 生，所以无病。NAFLD 在血浊内蕴期，亦即单纯 性脂肪肝期，患者往往体征不显，或体多膏脂，加 之如头脑昏蒙、口气秽浊、脘痞腹满、胁肋不适、 大便黏腻、舌苔浊腻等一二症状，却无特殊指向性 意义。尤在泾 《金匮要略心典》曰 : “欲求阴阳之 和者，必求之于中气” ; 黄元御 《四圣心源》亦 曰 : “升降之权，则在阴阳之交” 。因此，这一时 期针对患者浊毒蕴结于肝的病机，当需正本清源， 升清降浊，燮理阴阳。治法以益气健脾，化浊解毒 为主，方用大柴胡汤合升降散加减化裁。
3. 2 毒损肝络期 ( 脂肪性肝炎)
3. 2. 1 浊酿内毒，毒损肝络 浊为害清之邪，瘀 滞血分，日久酿生内毒，反与浊合。浊性黏滞，易 结滞脉络，阻塞气机，缠绵耗气; 毒邪性烈善变， 易化热耗伤阴精，壅腐气血。若浊毒日久不解，毒 瘀痰湿互结，入络或深伏于内，则劫耗脏腑经络之 气血 ［13 ］ 。夫脉者，血之府也，浊性秽滞，毒性损 蚀，血蕴浊毒，则日渐侵蚀脉络。肝藏血，是以肝 络最先损蚀，毒瘀痰湿互结，深伏于络，浊毒渐进 损蚀及肝而成非酒精性脂肪性肝炎。 《素问·玉机真脏论》曰 : “五脏受气于其所 生，传之于其所胜” ， “肝传之脾，病名曰脾风， 发瘅，腹中热，烦心出黄” ，因此，这一期患者往 往可见以乏力、肝区隐痛不适，甚或出现恶心呕 吐、黄疸等症状为主的临床表现。这一期病变即毒 邪已成，浊毒浸淫损蚀肝络，甚者传之于脾。浊毒 起于脾胃运化失司，升降失常，最终又致肝病传 脾，加剧脾胃病变，循环往复，形成恶性循环。这 一变化过程和现代医学研究的肠肝轴在某种程度上 不谋而合。1998 年 Marshall 提出 “肠肝轴”概念， 肠道受到打击后出现肠道屏障功能受损，肠道菌群 与内毒素进入门静脉系统，激活肝脏内巨噬细胞， 释放炎症因子，激活炎症反应 ［14 ］ 。随着炎症反应 激活，肝星状细胞释放细胞因子，引起细胞因子级 联反应，细胞因子主要通过胆汁的肝肠循环损伤肠 道 ［15 －16 ］ 。
3. 2. 2 解毒泄浊，疏肝健脾 在毒损肝络期，即 非酒精性脂肪肝炎期，这一期浊毒为病最甚，伤及 肝络。以毒邪为主证，应以治毒为先，内毒已成， 治当因势利导，解毒排毒，利其毒消之径以予邪以 出路，宜苦寒解毒、通腑泄浊等法 ［12 ］ 。在运用解 毒药品的同时，兼以疏肝健脾。急则治其标，解毒 泄浊; 兼以疏肝健脾，运化水谷之精微，以截断浊 毒来源，方以化浊解毒方加四妙勇安汤化裁。我们 前期研究亦证明了化浊解毒方对血脂谱及炎症因子 有明显改善和抑制作用 ［17 ］ 。
3. 3 毒瘀互结期 ( 脂肪肝性肝硬化)
3. 3. 1 毒瘀互结，胶痼肝脏 浊毒损蚀肝络，内 伏于里，结滞脉络，阻塞气机，气为血之帅，气机 壅滞则血不行留而为瘀。毒瘀互结，胶痼肝脏，痰 瘀不化，日久成积 ， 《临证指南医案·诸痛》曰: “积伤入络，气血皆瘀，则流行失司” ，毒瘀胶痼 于肝脏而成肝硬化。这一期患者可见脾大、黄疸、 肌肤甲错等体征。中医认识肝硬化或应从 “痞气” 而论，如 《难经·五十六难》曰 : “脾之积，名曰 痞气，在胃脘，覆大如盘。久不愈，令人四肢不 收，发黄疸，饮食不为肌肤” 。 “痞气”之病症病 机与前所论肝硬化相合，因此，肝硬化当从痞气 论治。
3. 3. 2 活血散瘀，解毒剔络 毒瘀互结期即肝硬 化期，内毒深伏脏腑脉络则疴痼难解，清其毒源是 谓治其根本，清其毒所附之瘀为主。又内毒及所附 之血瘀深伏脉络，活血散瘀解毒之时，应遵 《临 证指南医案》所言 “病在络脉，例用辛香”以及 “久病当以缓攻，不致重损” ，方以化浊解毒方合 大黄虫丸化裁，以活血散瘀，解毒通络。 综上，NAFLD 的发病与肥胖、高血糖、高血 脂、炎症及代谢综合征紧密相关，这与 “浊毒” 理论不谋而合 ，“浊毒”贯穿其整个发病过程的始终。针对其不同时期的病因病机特点，辨证施治， 早期 ( 血浊内蕴期) 重在健脾以化浊; 中期 ( 毒 损肝络期) 清热以解毒; 后期 ( 毒瘀互结期) 活 血以散瘀，可以达到很好的治疗效果。
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【作者】 王彬； 章清华； 陈烁； 吴深涛；
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