1 病因病机
宋·严用和 《济生方·瘿瘤论治》曰 : “夫瘿 瘤者，多有喜怒不节，忧思过度，而成斯疾也。 ” 忿郁恼怒或忧愁思虑日久，会使肝失条达，气机 郁滞，则津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气 滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。饮食失调、水 土失宜日久则影响脾胃功能，脾失健运，气血生 化乏源，亦可致气血运行不畅 。《诸病源候论·瘿 候》曰 : “诸山水黑土中，出泉流者，不可久居， 常食令人作瘿病，动气增患。 ”瘿病的病因主要是 情志内伤。气滞痰凝蕴结颈前是瘿病的基本病理 改变，久则血行瘀滞，脉络瘀阻。部分病例痰气 郁结化火，而出现肝火旺盛及心肝阴虚等阴虚火 旺的征象。
女性的生理特点与肝经气血关系密切，其更 易出现肝郁不舒，气机不宣，阴虚化火表现。杨 教授临床治疗的瘿病患者多为青年女性，忿郁恼 怒，忧愁思虑，肝气失于条达，气机郁滞，则津 液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅 结颈前，形成瘿病。
杨教授总结为素体阴虚之人，痰气郁结之后 更易于化火而伤阴，其中尤以心、肝两脏阴虚火 旺的病变更为突出，肝郁化火，引动君火，心肝 火旺则出现心悸、心烦不寐等心神不宁的症状， 此为体质致病因素。情志失调为瘿病主要病因， 情志不调除与肝相关外，亦与心关系密切。张景 岳 《类经》云 : “情志所伤，虽五脏各有所主，然 求其所应，则无不从心而发。 ”反之，情志失调， 耗伤心神，失眠、健忘、烦躁等心神不宁的表现 更加突出。
瘿病主脏在肝，病久涉及心、脾、肾。主要 病机为痰凝、气滞、血瘀雍结于颈前，其中气滞 痰凝为关键，初起多实，病久则由实致虚，尤以 心肝阴虚、心脾气虚、心神不宁为主，最终以致 成为虚实夹杂之证。
2 经方联用
2. 1 通气散
通气散源于 《医林改错》 ，组成: 柴胡 30 g， 香附 30 g，川芎 15 g，研末。每用 9 g，早晚以开 水冲服。具有疏肝理气之功效，主治肝郁气滞， 耳聋不闻雷声。柴胡、香附、川芎均入肝胆经， 配伍使用，调气行血、解郁开闭之力倍增。杨教 授临床治疗痰证，常加入行气之品，意在调畅气 机，气行则痰自清，故善用通气散，方中柴胡、 香附疏肝理气，为主药; 川芎活血开郁，为辅药， 达疏肝活血，开郁通窍之效，解瘿病肝郁气滞之 根本病机。
2. 2 开心散
开心散始见于唐孙思邈 《备急千金要方》 : “开心散主好忘方，远志、人参( 各四分) 、茯苓( 二两) 、菖蒲( 一两) ，上四味治下筛，饮服方寸 匕，日三。 ”方中人参、茯苓可益气健脾，用于久 思劳虑，脾气亏损之精神倦怠，又可益气宁心， 治疗失眠健忘、忧愁抑郁等; 石菖蒲、远志为化 痰定志，宁神益智之良药。杨教授临床常配伍炒 枣仁、合欢皮、首乌藤使用，三药均味甘、平， 入心、肝二经，可养心阴、益肝血，适宜于情志 不遂，忿怒忧郁，烦躁失眠，心神不宁等症。心 主血脉，藏神，心神得宁则使血脉有所主，神得 以有所藏 。 《素问﹒灵兰秘典论》有 “主明则下 安” ，心志欢悦，病情易愈。
2. 3 二夏汤
半夏、夏枯草能行散气血、化痰顺气。杨教 授用此解决患者失眠多梦、精神抑郁等症状，意 在取其顺接阴阳、调合阴阳的功用。夏枯草 “四 月采收，五月枯” ，而半夏生长在夏至以后 ， “五 月半夏生” ，半夏、夏枯草配伍正顺应了天地间阴 阳盛衰的自然规律，也暗合了人体营卫循行的节 律，治疗失眠效果理想。杨教授常用清半夏 15 ～ 20 g，夏枯草 15 g，取其辛、苦之味，燥湿化痰。 此三方应用，使瘿病之气得通，忧得解，痰 得化，病得除。
3 经验配伍
杨教授经验性应用瓜蒌、贝母，瓜蒌甘、寒、 微苦，开结涤痰; 贝母苦、甘、微寒，清热化痰， 二药相须为用。重用重楼 10 ～15g，清热散结。除 开心散外，又用太子参，取其益气健脾之功，防 止重镇安神之品耗伤胃气。瘿病日久，易郁而化 火，配伍清半夏、夏枯草、五味子、炒枣仁、佩 兰、甘草、丹参，共奏理气清热、健脾安神之功 用，随症加减，疗效卓著。
4 病案举例
患者，女，27 岁，2015 年 8 月 6 日初诊。患 者 1 年前出现颈肿，就诊于外院，2014 年 7 月 29 日查甲功: 促甲状腺素( TSH) 0. 0007 μIU/mL， 游离三碘甲状腺原氨酸( FT3) 18. 88 pmol/L，游 离甲状腺素( FT4) 27. 45pmol/L，抗甲状腺过氧化 物酶抗体( TPOAb) 544. 71IU/mL，甲状腺球蛋白 抗体( TGAb) 61. 33IU/mL。诊断为桥本氏甲状腺 炎，口服丙基硫氧嘧啶片 50 mg，鲨肝醇片 20 mg， 每日 1 次。刻下: 颈肿，失眠，多梦易醒，多汗， 头胀，眼胀，时有心慌，烦躁易怒，腹痛，遇冷 后加重，腹痛喜按，便缓解。纳可，遇冷后必如 厕，大便稀，小便黄。舌红，中心色暗，苔白; 脉沉。查体: 甲状腺Ⅱ°肿大，无压痛，未触及结 节。西医诊断: 桥本氏甲状腺炎; 中医诊断: 瘿 病，气滞痰凝、肝火上扰证。治以疏肝理气、清 热化痰法，方药组成: 浙贝母30 g，瓜蒌50 g，清 半夏 15 g，夏枯草 20 g，重楼 10 g，石菖蒲 12 g， 郁金 30 g，远志10 g，太子参20 g，茯神30 g，五 味子 20 g，酸枣仁30 g，香附20 g，川芎20 g，柴 胡 15 g，佩兰 30 g，甘草 10 g，丹参 20 g。7 剂， 水煎，每日 1 剂，分早晚温服。照常服用西药。 2015 年 8 月 13 日二诊，患者自诉颈部肿胀减 轻，仍有眼睑浮肿，心慌、汗出，多梦较前好转， 时有乏力。舌尖红，苔薄白略腻; 脉弦略数。甲 功: TSH 0. 0038μIU/mL， FT3 22. 55 pmol/L， FT4 30. 96pmol/L，TPOAb 511. 56 IU/mL，TGAb 49. 78 IU/mL。上方浙贝母加至 40 g，夏枯草加至 30 g，去佩兰、五味子，加合欢皮 30 g、合欢花 30 g、三棱 10 g、莪术 10 g、黄芩 10 g。7 剂，煎 服法同前。嘱患者继续服用西药，忌食黏滑之品。 2015 年 08 月 20 日三诊，患者自觉颈前瘿肿缩小， 心慌，返酸，眼睑浮肿减轻，仍有腹痛，泻后痛 暂减。舌红，少苔，色白略腻; 脉弦略数。上方 去合欢花、三棱、莪术、丹参、黄芩，加苦参 20 g、白术15 g、白芍15 g、防风20 g、陈皮10 g、 肉豆蔻 20 g。7 剂，煎服法同前。 后此患者随诊 1 年余，症状明显好转，西药逐 渐减至最小用量。
作者简介: 孙伟娟，女，33 岁，硕士，主治 医师。研究方向: 中医药治疗内分泌疾病。
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