1 肝的位置
张锡纯秉承 《难经》 对 “肝右脾左” 之说， 认为肝 居右， 但其主气化功能始于左， 脾居左， 其主气化功 能始于右。并在《医学衷中参西录·深研肝左脾右 之理》 指出 : “即如肝右脾左之说， 淮南子早言之; 扁 鹊 《难经》 亦谓肝在右……肝在右则脾在左矣。而后 世之医家仍从 《内经》 肝左脾右之说者， 亦体与用之 区别也。 ” 他认为后世医家遵《内经》 肝左脾右之说， 是缘于中医历来较为重视肝之功能， 而轻于肝之体 藏。中医对于肝脾位置界定， 在《难经》 中早有定 论。张锡纯立论两篇， 详释肝脾之体用 : “肝之体居 于右， 而其气化之用实先行于左， 故肝脉见于左关。 脾之体居于左， 而其气化之用先行于右， 故脾脉见于 右关。 ［1 ］ ” 并从临床疗效上言明 ， “从其体临证疏方 则无效， 从其用临证疏方则有效， 是以从用不从体 也” 。
2 肝的生理功能
张锡纯明确提出 “肝主气化” ， 他认为人体脏腑 的功能、 气血的输布、 经络的流注均依赖气化作用， 而与气化关系最密切的是肝。人体的气化运动是上 下透达、 左右互易、 广泛贯通于全身的机能活动。虽 然脾胃、 肺、 肾等脏腑对气机亦有影响， 但并无肝之 疏通透达力强。肝因“以血为体， 以气为用” ， 体阴 而用阳， 性条达而恶抑郁， 其疏泄功能能助气“流通 透达” ， 担负起人体 “主气化” 的作用。 首先， 肝为 “气化之始” 。张锡纯认为 ， “肝藏于 右而升发于左” ， 是人体气机生发之始， 气机运行中 “升” 的过程是由肝实现的， 肝是气化的发源地。 “气化之始” ， 这是肝主气机的先决条件。气之升降 出入， 无器不有， 无不出入， 无不升降， 四者之有而贵 常守， 肝为气化之始、 升发之端， 关乎全身气机的平 衡有序， 初始若乱则升降出入全毁， 气化无序， 则脏 腑功能紊乱， 气血精津运行输布失常， 百病丛生。 其次， 肝是通过升发元气， 主宰全身气化 。“盖 人之元气， 根基于肾， 萌芽于肝， 培养于脾， 积贮于胸 中为大气， 以斡旋全身” ， 故称肝为“人身元气萌芽 之脏” 。肝通过升发元气进而形成大气， 通过大气 实现斡旋全身、 主持人体气机的作用。元气虽根于 肾但萌芽于肝， 肝为“气化发生之始” 。“人之元气 自肾达肝， 且肝达于胸中， 为大气之根本” 。元气的 生成、 运行、 转化必须依赖肝对全身气机的疏通作 用， 从肾达肝， 从肝达胸中。
肝主气化的作用必然依赖其他脏腑共同完成， 如脾胃为气机枢纽 ， “肝胆之用， 实能与脾胃相助为 理 ” 。“非脾气之上行， 则肝气不升， 非胃气之下行， 则胆火不降” 。脾胃对气机的调节也起到重要作 用， 脾升胃降、 中焦转枢有序则气机通畅， 脾胃枢纽 作用在肝主气化的活动中起至关重要的作用。
3 肝的病理变化
张锡纯指出肝气虚证、 虚极致脱证是肝的常见 病理证候， 究其原因有三， 一是情志失调， 过怒则伤 肝经之气血; 二为平伐太过， 张锡纯认为一些医者治 肝病时不详辨证候， 不究其病因， 而一味以平伐， 最 终导致肝气受损; 三为大病久病伤肝气， 大病久病之 后多损伤元气， 而肝为元气萌芽之地， 元气虚损肝气 必然受损。
对于肝的病理证候， 历来医家较多关注肝的实 证， 如肝气郁滞、 肝火上炎、 肝风内动等， 对肝的虚证 认识仅限于肝阴虚、 肝血虚证， 而对肝气虚、 虚极致 脱证所论甚少。张锡纯主张肝主气化， 通达元气， 因 此肝之气化失职并非仅有气机塞滞， 亦可因化源不 足而出现肝气亏虚， 重证可见肝气虚极。肝主气化 功能失调， 其病理表现为气化失常， 其一为气机塞滞 不通， 机体出现肝气郁结、 气机运行紊乱无章; 其二 为肝气虚弱， 气化不足， 气机不振， 机体表现出肝气 虚、 虚极致脱证。气机塞滞属实证， 治疗关键在其疏 通气机， 历代医家对此已有明确治疗原则和方法， 但 对肝气虚及虚极致脱证的表现鲜有论及。张锡纯在 临床实践中体会到， 肝气虚证与肝气虚极致脱证二 者紧密联系， 均是肝主气化失常的常见病理表现形 式， 肝气虚是元气欲脱证的病理基础， 元气虚极欲脱 是肝气虚的进一步发展和最终病理转归。
4 肝气虚的临床表现
张锡纯所说的肝气虚证的主要表现有饮少， 腹胀， 脘腹冷痛， 便溏; 或胁痛， 或腰腿及四肢疼 痛， 左半身必觉有不及右半身处， 卧时不敢向左 侧， 坐时左半身下坠; 或小便难， 滴沥不畅; 或妇女 阴挺; 带下色白清稀量多; 或有寒热等。肝气虚进 一步发展， 即可出现肝气虚极， 元气将脱之重症。 主要表现为寒热往来， 虚汗淋漓， 或但热不寒， 汗 出而热退， 须臾又热又汗， 目睛上窜， 势危欲脱; 或 喘逆或气虚不足以息。
肝气虚， 气化不利， 木不疏土， 首先影响脾胃。 脾胃虚弱， 运化水谷无力， 故出现饮食减少、 脘腹冷 痛、 腹胀便溏和羸瘦 。《医学衷中参西录 》 : “肝之气 下连气海， 兼有相火寄生其中。为其连气海也， 可代 元气布化， 脾胃之健运实资其辅助。为其寄生相火 也， 可借火以生土， 脾胃之饮食更赖以熟腐。 ” 肝气 虚， 疏泄失司， 气机不畅， 气血运行出现郁滞， 表现为 肝经循行部位出现疼痛， 如胁疼、 腰痛及四肢局部 疼。肝虚及肾， 肾失开合出现小便难、 滴沥不畅。肝 气虚， 气机下陷， 脏器下垂， 表现为妇女阴挺; 肝气 虚， 元气衰， 相火弱， 寒湿不得温化而下注， 表现为白 带多。张锡纯言 : “盖此证因肝气太虚， 肝中所寄相 火亦虚， 因而气化下陷， 寒湿下注为白带。 ” 肝气虚 极， 必致肝风内动， 险象环生。张氏云“凡人元气欲 脱， 皆脱在肝。故人虚极者， 其肝风必先动， 肝风动， 即元气欲脱之兆也。又肝与胆腑相依， 胆为少阳， 有 病主寒热往来， 肝为厥阴， 虚极亦为寒热往来， 为有 寒热， 故多出汗。 ” 此寒热为肝气虚极， 内风将动之 象。此外张锡纯还指出， 肝气虚引起很多症状都是 以身体左侧症状较为明显， 如左半身必觉有不及右 半身处、 卧时不敢向左侧、 坐时左半身下坠等， 这是 因为肝虽居于右， 但其气先行于左， 肝气虚的病人往 往左侧身体不适， 甚至在脉象上也呈现出“左脉微 弱不起” 的特点， 这也是肝气虚的辨证要点之一。
5 肝气虚的治疗
肝气虚证为肝阳不振、 气机不得畅达所致， 张锡 纯治疗肝气虚证常采取温补肝气、 补中寓通之法。 以补为通是其治疗肝病的理论特色之一 ［2 ］ 。他虽 主张疏通肝气， 但忌用散法、 泻法， 以免徒伤肝气。 平肝之法、 柔肝之法、 升散之法亦不可过量久用， 防 止其耗伤气血 。“过平则人身之气化必有所伤损” 、 “升散常用， 实能伤气耗血， 且暗伤肾水以损肝木之 根也 ” 、 “润药屡用， 实与脾胃有碍” 。 补肝气之虚首选黄芪， 重用补肝， 少佐理气或温 通之品， 其意在补肝气、 振奋肝阳、 救肝虚脱， 代表方 升肝舒郁汤， 主治肝气虚弱、 郁结不舒， 临床随证加 减使用。张锡纯曰 : “凡遇肝气虚弱不能条达， 用一 切补药皆不效， 重用黄芪为主， 而少佐以理气之品， 服之复杯即见效验， 彼谓肝虚无补法者， 原非见道之 言也。 ” 肝属木， 喜生发条达， 黄芪之性温而上行， 用 黄芪补肝有同气相求之理。黄芪味微甘， 归肺、 脾、 肝、 肾经， 为补药之首， 可补全身亏虚之气， 兼能升气 通气。张锡纯认为， 黄芪补气之功最优， 善治肝气 虚、 胸中大气下陷等症 。《医学衷中参西录 》 : “凡遇 肝气虚弱不能条达， 用一切补肝之药皆不效， 重用黄 芪为主， 而少佐理气之品， 服之覆杯即见效验， 彼谓 肝虚无补法者， 原非见道之言也。 ” 对于肝气虚证的 常见症状， 提出相应的加减变化。气虚不能疏土者， 佐以少量桂枝温通经脉， 又能温补脾胃， 疏肝木之 郁。元气衰、 相火弱而带下量多者， 配干姜以助相 火， 白术以扶土胜湿， 牡蛎咸寒以固下。阴挺者与柴 胡川芎并用， 既补又疏， 使肝气陷者可升， 配以当归、 乳没养调合适。
张锡纯对肝的认识是基于多年大量临床实践总 结基础上而形成的， 他细辨肝的“体” “用” 之别， 重 新阐发了肝的生理功能和病理变化， 总结了肝气虚 证的临床表现、 治疗方法和常用药物， 丰富了中医脏 腑理论体系， 对指导现今临床实践仍有重要意义。
参考文献:
［1］ 张锡纯． 医学衷中参西录［M］． 石家庄: 河北人民出版社， 1957．
［2］ 王德伟， 王喜周， 等． 张锡纯论肝气虚［J］． 浙江中医药大学学 报， 2012， 36( 8) :869- 870．
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