1 “后重” 证病机: 脾肾气虚不固， 肠络气血不 通
《难经 ·第五十七难》 说: “泄凡有五” ， “大瘕 泻者， 里急后重， 数至圊而不能便， 茎中痛” 。言及 里急后重有便意频繁、 大便困难、 腹痛等临床表 现， 此处当理解为病患大瘕泻者有里急后重， 会出 现便意频繁却大便解出困难， 患者屡屡如厕却不 得缓解， 导致“肾虚” 不能蒸腾气化、 膀胱失于约 束、 小便排出困难、 有短涩尿急而痛的表现。其发 病的机理为诸邪为祸中焦， 脾虚升清失司， 清浊不 分， 有便出不爽、 夹黏液湿浊之物， 若兼热盛伤络、 血不循经， 则痢下红白相间之物; 大肠主津失司， 故有便意频繁、 大肠传导失司而大便解出困难， 久 病及肾或脾虚乘肾， 肾虚气化不足， 膀胱失于约 束， 故有小便时艰涩疼痛。
《素问 · 至真要大论》 说 : “诸呕吐酸， 暴注下迫， 皆属于热 。 ” 《素问病机气宜保命集·泄泻论》 解释 “暴注者， 是注泄也……下迫者， 后重里急， 窘迫急 痛也。 ” 此处暴注下迫当理解为病起突然、 暴泻如 注， 以大便窘迫急速、 泻后急欲大便却排便不畅、 便 后不爽的窘迫感。其发病机理当为外感或内生诸邪 化热伤中， 脾虚内湿得聚， 湿热之邪伤及肠腑， 故病 起突然、 暴泻如注， 大便窘迫急速， 泻后实邪得除， 而 脾虚不减， 升清不足， 内湿黏滞， 故便后不爽、 急欲大 便却排便不畅。此处 “暴注下迫” 可作里急后重论， 但其下迫有暴注之势方可辨证为 “热” ， 泻后“下迫” 之感当为脾肾虚弱， 肠腑气血不畅， 不能各司其主。 后世 《景岳全书》 说 : “凡热痢、 寒痢、 虚痢皆有 之。不得尽以为热也。盖中焦有热， 则热邪下迫中 焦; 有寒， 则寒邪下迫脾肾; 气虚则气陷下迫。欲治 此者， 但当察其所因， 以治脾肾之本， 则无有不愈。 ” 其虽强调辨痢疾“里急后重” 当分寒热虚实， 推崇 “治脾肾之本” ， 但未甄后重与里急之寒热虚实之别 在何处， 也未就其理而分述里急后重的治疗差别。 后世楼英之言 : “未圊前腹痛为里急， 已圊后腹 痛为后重， 里急为阳， 后重为阴， 里急为阳涩， 后重为 气虚。 ” 此处 “里急” 有便前或便时腹痛 ， “后重” 有便 后腹痛不减或加重。里急的成因为实邪阻滞、 肠络 气机不畅， 故有便前或便时疼痛， 此处疼痛当为实邪 所致绞痛、 胀痛等; 而后重的成因为脏腑虚弱， 气虚 推动乏力， 气虚血脉空虚， 肠腑失于濡养， 故有便后 疼痛不减或加重， 此疼痛当为虚邪所致隐痛、 空痛 等。
综上， 可概括 “后重” 证有 4 个特点: 一是“数至 圊而不能便” ， 即大便不尽感、 时时欲便， 大便排出 困难; 二是“已圊后腹痛为后重” ， 即便后腹痛持续 不减或有加重; 三是“欲治此者， 但当察其所因， 以 治脾肾之本， 则无有不愈” ， 即后重证治疗当以脾肾 为病变之本论治; 四是“后重” 证有“虚” 和“瘀” 的 证候学特征， 辨证当谨守“脾肾气虚不固， 肠络气血 不通” 之理。与现代临床对“后重” 病中医辨证多虚 证及以虚为主、 夹杂实证的特点相吻合。
2 “后重” 证之法: 益气健脾升清， 行气活血通 腑
刘河间之前多统辨里急后重为邪热作祟， 推崇 泄热通腑之法。刘河间强调调气则后重自除， 行血则便脓自愈， 结合时宜之变确立 “和法” 与“下法” 并 举的芍药汤， 此方乃治疗湿热实症 “里急” 与“后重” 并发的良方， 然用于单纯“后重” 证则适得其反， 有 犯虚实之戒而加重病情。
《景岳全书》 说: “然调气之法， 气陷者举之则 调， 必使气和， 乃为调气。行血之法亦然。 ” 提倡针 对寒热虚实之变辨证论治， 注重从调气、 调血角度 论治里急后重之痢疾， 此举的目标为气血充盈和 畅。
刘氏与张氏之法不可用， 然理可为鉴。纵观 其所用芍药汤、 胃苓汤及补中益气汤， 可知针对 “后重” 证虚的因素多采用益气健脾升清、 行气活 血通腑辨证用药。当今社会， 人们过度劳累， 精神 紧张、 饮食不节、 营养失衡、 工作时间限制、 蓄意改 变排便习惯等原因导致脾虚升清失司， 肠络气血 不通， 肠道慢性炎症频发; 受后重证“时时欲便， 便 后不适无缓解” 的疾病特点和工作限制， 前来就诊 者慢性病变是中医辨证“虚证” 居多。治疗当谨守 “调气则后重自除” 原则， 采用益气健脾升清、 行气 活血通腑。
3 “后重” 证之方药—加味补阳还五汤加减 补阳还五汤出自清·王清任《医林改错·卷下· 瘫痿论》 ， 原本用于治疗气虚血瘀所致中风及中风 后遗症。加味补阳还五汤为我科室经验方， 在补阳 还五汤基础上结合肛肠科疾病特点化裁而成， 由黄 芪 45 g、 炒白术 30 g、 升麻 15 g、 柴胡 15 g、 当归 30 g、 赤白芍各 10 g、 三七 10 g、 大血藤15 g、 丹皮15 g、 地龙 10 g、 甘草 5 g 组成。伴肝郁气滞、 情志抑郁、 表情淡漠、 腹部气窜走痛者， 可加陈皮 10 g、 薄荷 10 g、 栀子 10 g、 合欢皮 10 g; 伴焦虑不安、 夜卧不宁者， 可加茯神 10 g、 酸枣仁 10 g、 龙骨 10 g、 牡蛎 10 g。 此方以大剂量的黄芪、 炒白术大补中焦脾气， 不仅能 恢复脾主升清、 运化精微、 肠腑濡养充足、 主津及传 导复常， 还能使四季脾旺不受邪， 发挥治未病的效 果， 防止或延缓复发; 升麻、 柴胡可升举阳气， 助黄 芪、 炒白术濡养肠腑; 当归、 三七、 大血藤、 丹皮、 地龙 活血化瘀、 疏通经络， 使补益之剂有水到渠成之功， 可防竣补而不行所致化热之弊。
现代药理学研究表明， 黄芪配合当归不仅能下 调缺血诱导的 ET- 1 基因表达， 改善缺血区血液循环 及营养状态， 促进黏膜修复， 而且能增强机体的免疫 功能， 减轻炎症损伤; 炒白术助黄芪健脾益气， 现代 药理学研究证实， 黄芪、 白术合用能有效减少炎症组 织中髓过氧化物酶( MPO) 的含量 ［2 ］ ; 白芍、 三七、 大 血藤等助当归养阴活血。有研究表明， 黄芪与白芍 相配对 MSOD、 GSH- Px 和 Cu/Zn- SOD 三者活性均有 显著的诱导作用， 且具有较好的抗氧化作用; 丹皮凉 血止血， 现代药理学研究表明， 其可能通过调节免疫 功能变现出显著的抗炎作用。全方谨守“调气则后 重自除” 原则， 针对 “脾肾气虚” 及 “虚多夹瘀” 特点， 采用益气健脾升清、 行气活血通腑大法治疗， 在减轻 症状、 调节肠道功能、 减轻肠道慢性炎症损伤等方面 均有显著疗效。
4 典型病案
患者梅某， 女， 42 岁， 计算机程序员， 因“大便不 尽感半年， 加重伴肛门部坠胀不适 1 周” 就诊。诉 半年前入职新公司后间断性出现大便不尽感， 时时 欲便， 每次大便用时长至 30 min， 无便血、 便时肛门 部疼痛及肛门异物脱出， 无腹胀、 腹痛等不适， 大便 质软成形， 每日均解， 小便、 月经无异常， 体力体质量 无明显改变。近 1 周上述症状加重， 伴肛门部坠胀 不适， 在社区行抗感染治疗 3 d 无明显缓解。今来 就诊， 查患者舌淡、 苔白腻、 舌下脉络稍显迂曲、 言语 声低无力、 面色稍黄， 1 个月前在外院行纤维结肠镜 检查示全结肠黏膜及肛门未见明显异常改变， 排便 造影未见明显异常改变。肛门镜检查可见直肠腔下 端有少许粪便残留， 肛隐窝加深充血， 直肠黏膜皱褶 多， 中医诊断便秘病、 气虚血瘀证， 治以益气健脾升 清、 行气活血通腑。方用加味补阳还五汤加减: 黄芪 45 g， 炒白术30 g， 升麻15 g， 柴胡15 g， 当归30 g， 赤 白芍各 10 g， 三七10 g， 大血藤15 g， 丹皮15 g， 地龙 10 g， 肉桂5 g， 合欢皮15 g， 百合15 g， 甘草5 g， 7 剂 水煎服， 每日 1 剂， 早晚分服。嘱患者劳逸结合， 清 淡饮食， 调整大便习惯。1 周后再诊， 诉服药 3 剂后 肛门部坠胀不适缓解， 大便不尽感减轻， 现大便不尽 感明显缓解， 久坐后稍有感觉。继续给予上药 7 剂 巩固疗效， 嘱患者勤练习提肛运动， 清淡饮食， 适当 活动， 不适及时来诊。
参考文献:
［1］ 刘弼臣． 中医儿科经典选释( 连载五) ［J］． 中医儿科杂志， 2010， 6( 3) :43- 44．
［2］ 石忠峰， 陈蔚文， 李茹柳， 等． 白术黄芪汤及其有效部分组方 对小鼠溃疡性结肠炎的疗效观察［J］． 中药新药与临床药理， 2007， 18( 2) :87- 90．
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