更年期指从卵巢功能开始衰退至绝经后 1 年内 的时期,更年期综合征临床表现除月经紊乱外, 还包括烘热出汗、胸闷烦躁、头昏心慌、失眠多 梦或精神抑郁、焦虑忧愁等一系列症候群,在更 年期妇女中发病率高。女性更年期抑郁患病率高 达 23. 80% [1 ] ,中老年男性在特定时期也会出现的 与女性更年期综合征相似的临床症状,如记忆力 减退、注意力不集中、疲劳、失眠、潮热、汗出 和性功能减退等 [2 ] 。中医学认为,肝主疏泄,主 藏血,体阴而用阳,肾主藏精,为先天之本,更 年期阶段的男女常出现肝肾精血不足,功能失调, 从而影响全身,引起相应的症状,其中肝气虚更年期综合征发生发展过程中起重要作用。

1 肝气虚病机浅析

1. 1 古代医家对肝气虚的认识

肝主疏泄,为 “将军”之官 ,《素问·藏气法 时论》曰 : “肝者,将军之官,谋虑出焉。 ”肝又 主藏血,体阴而用阳,其中肝之用,指肝主疏泄 的功能,因此前人有 “肝气肝阳常有余”的说法, 而对于肝气虚肝阳不足,则很少提及。其实, 肝气虚并不少见 , 《灵枢·本神》云 : “肝藏血, 血舍魂,肝气虚则恐,实则怒。 ”敦煌遗书 《辅行 诀》中也载 “肝虚则恐,实则怒” ,将肝虚与肝实 并称,可见肝虚之证与肝实同样常见,同时提出 了肝虚的症状,即 “虚则目荒荒无所见,耳有所 闻,心澹澹然如人将捕之” ,提出肝虚会出现肝之 气血不足,影响到目、耳等官窍,并进一步形成 心虚胆怯易惊恐的症状 。《景岳全书》认为 “肝气 虚则魂怯而不平” ,也指出了神魂不安,胆怯易惊 是肝气虚的症状 。《辅行诀》在大补肝汤的方证中 明确提出了肝气虚证的脉证 ,“肝气虚,其人惊恐 不安,气自少腹上冲咽,呃声不止,头目苦眩,不能坐起,汗出心悸干呕不能食,脉弱而结” 。 而 《圣济总录》曰: “若肝脏气虚,不能荣养, 则为风邪所侵,搏于筋脉。 ”可见肝气虚还会影 响肝之筋脉,临床可见筋脉痉挛疼痛、爪甲不华 等症状。

1. 2 近代医家对肝气虚的认识 近代多位医家如张伯臾认为 “临床中肝气虚肝阳虚并不少见,在肝炎肝硬化病例中尤多” ; 秦 伯未在 《谦斋医学讲稿》中也认为 “在肝虚症上, 只重视血虚而不重视气虚显然是不全面的” 。张 纯先生认为,肝主气化,人之元气自肾达肝,且 肝达于胸中,为大气根本,肝为人身元气萌芽 之脏,为气化升发之始,故临床上既有肝肾阴虚 者,亦有肝气虚寒者,其诊断要点为左脉微弱或 沉迟,证见饮食减少、羸瘦,或胁部、腰腿及四 肢作疼,或小便难,或有寒热等。病机肝气虚肝阳不振,气机不得畅达 [3- 4 ] 。

2 肝气虚更年期综合征

2. 1 病因病机

“女子七岁,肾气盛齿更发长……七七任脉 虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而 无子也。丈夫八岁肾气实,发长齿更……七八肝 气衰,筋不能动; 八八天癸竭,精少,肾藏衰, 形体皆极。 ”现代医学认为,更年期综合征发病一 般在 50 岁左右,这正是 《素问·上古天真论》中 说到的男女肝肾渐衰,由盛而衰的过渡时期,机 体各项功能失调,容易出现各种不适的症状,肝 气虚在其中发挥了重要的作用,正如 《灵枢·天 年》曰 : “五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始 灭,目始不明。 ”更年期患者常有疲倦乏力、精神 倦怠等症状,严重者甚至会影响日常生活和工作, 是肝气虚的典型症状。气虚不能固摄,故更年期 肝气虚患者出现汗出较多,甚至汗流浃背的症状。 肝之升发功能失常,情志调节功能异常,容易引 起患者一系列精神情绪障碍,如心理承受能力下 降,易受惊恐、善悲喜哭,严重者可因气虚致郁, 出现抑郁状态,如表情淡漠,兴趣淡然。气虚推 动无力,气机郁滞,导致气滞痰凝血瘀,从而产 生甲状腺、乳腺结节、子宫肌瘤等器质性病变, 更加加重了患者的心理负担

2. 2 兼夹证候

根据体质的不同,患者在肝气虚的同时,出 现阳虚寒凝,或阴虚阳亢等不同证候。肝气虚肝血不足同时存在,乙癸同源,从而出现腰膝酸 软、耳鸣、听力下降、视物模糊等肝肾不足的证 候。阴虚阳亢,还会引起潮热、心烦易怒等肝阳 上亢的表现。肝气虚亦会发展为肝寒之证,引起 心肝脾阳气不足,水湿运化失常,出现怕冷、胸 闷、气上冲胸、胃脘部不适、多清稀涎唾如泡沫 样、腹胀便溏等不适。失眠也是更年期患者的常 见症状,正如姚止庵在 《素问经注节解》中说到: “肝气少,故令欲卧不能眠” ,肝气虚,气血阴阳 失调,阴阳不交,从而引起失眠。可见,肝气虚 会影响机体五脏六腑的功能,导致一系列临床证 候,在更年期综合征发生发展过程中发挥重要 的作用。

3 调补肝气为主要治疗法则

虚则补之肝气虚的治疗应重视补益肝气, 同时调肝疏肝,既重视肝体之补,又重视肝用之 调。黄宫绣在 《本草求真》中提出 : “昔人云肝无 补,非无补也。实以肝气过强,则肝血不足,补 之反为五脏害,故以无补为贵。 ”明确提出肝气虚 的危害,指出肝气过强虽然常见,但不能因此忽 略了肝气虚的治疗。张锡纯提出了重用黄芪补益 肝气的治疗方法,认为凡遇肝气虚弱不能条达, 用一切补肝之药皆不效,则重用黄芪为主,少佐 理气之品,服之复杯即见效验。近代诸多中医学 者也肯定了黄芪肝气的疗效,如谢冬等 [5 ] 认 为黄芪与肝脏升发特性最为相合,是补肝气之要 药,同时以党参炙甘草淫羊藿黄芪补益肝 气。赵志谨等 [6 ] 用自拟黄芪一贯煎治疗肝气虚型 的慢性肝炎,以黄芪主药,对于气虚甚者,黄 芪用至 30 g 以上,取得较好的临床疗效。 浩教授临床治疗更年期综合征,对于有肝 气虚临床表现者,重用黄芪,伴有营卫不和,卫 表不固,用生黄芪,而以乏力、倦怠懒言为主的 患者,则用炙黄芪,或生黄芪炙黄芪并用,以 补益肝气,助肝气生发之用。更年期患者常伴有 肝肾不足,阴阳失调的证候,尤其是女性患者, 女子以肝为先天,补益肝之气血,以恢复肝脏的 生理功能尤为重要。肝肾同源气虚功能失调, 是肝肾精血不足的继发表现,山茱萸肝肾同治, 配以淫羊藿巴戟天,可使气血阴阳并补,肝肾 同治。对于气虚致郁,精神抑郁者,合以小柴胡汤疏肝解郁; 对于善悲喜哭、咽部不适、频频 哈欠等伴有严重精神神经症状者,在辨证的基础 上,合以甘麦大枣汤怡情易性; 而对于心中懊恼、 烦躁不安等虚烦症状较重的患者,常合以栀子 汤除虚烦安神; 气血不足明显者,以圣愈汤加 减治疗。

4 病案举例

例 1. 患者,女,58 岁,2015 年 7 月 2 日初 诊,患者绝经后出现烘热汗出,急躁易怒,时悲 伤欲哭,眼目干涩,项背僵硬不适,周身关节僵 痛,以双手关节明显,下肢挛急,畏寒怕冷,疲 倦乏力明显,口苦咽干呃逆反酸,大便溏结不 调( 胆结石术后) ,舌淡红,苔少根部略黄,脉弦 细。西医诊断: 更年期综合征; 中医诊断: 绝经 前后诸证; 肝肾不足,气阴两虚证; 治法: 补益 肝肾,益气养阴。方药组成: 黄芪 40 g,怀山药 15 g,山茱萸 15 g,地黄 10 g,怀牛膝 15 g,煅龙 骨 30 g,煅牡蛎 30 g,肉桂 6 g,巴戟天 20 g,白 芍 30 g,炙甘草 10 g,石斛20 g,麦冬20 g,浮小 麦 60 g,仙茅 10 g,陈皮 10 g。30 剂,每日 1 剂, 水煎,分 2 次温服

2015 年 7 月 30 日复诊,患者自诉,服药 10 剂后症状改善明显,烘热汗出、疲倦乏力感显著 改善,下肢未现痉挛,情绪好转,时有心烦不安 及反酸烧心,仍有口、眼干燥,鼻腔干燥,晨起 关节发僵,畏寒怕冷,睡眠可,舌红嫩,苔白, 脉弦微数。予疏肝理气调和营卫治疗,方药组 成: 黄芪 40 g,柴胡 15 g,黄芩 12 g,半夏 10 g, 党参 15 g,桂枝12 g,白芍30 g,炙甘草10 g,生 姜 6 g,炒栀子 12 g,陈皮6 g,巴戟天 20 g,煅龙 骨 30 g,煅牡蛎 30 g,茯苓30 g,伸筋草30 g。28 剂,每日 1 剂,水煎,分 2 次温服。后患者症状逐 渐好转,以上方加减,调治月余而愈。

例 2. 患者,女,49 岁,2015 年 6 月 4 日初 诊,失眠多年,时好时坏,眼睑部发黑,疲劳乏 力,头晕,活动后汗出明显,自觉右胁部不适, 纳差,无饥饿感,大便稀、偏黏,既往有脂肪肝 病史,舌淡红,苔白,脉濡。西医诊断: 更年期 综合征,失眠; 中医诊断: 绝经前后诸证; 肝脾 气虚气机郁滞证; 治法: 补益肝脾,理气疏郁。 方药组成: 黄芪 40 g,党参20 g,炒白术12 g,茯 苓 30 g,炙甘草 10 g,山药 15 g,黄精15 g,煅龙 骨 30 g,煅牡蛎 30 g,柴胡 15 g,升麻 6 g,黄连 6 g,黄芩 12 g,川楝子 6 g,酸枣仁30 g,浮小麦 30 g。14 剂,每日 1 剂,水煎,分 2 次温服。 2015 年 6 月 18 日复诊,患者睡眠改善,疲 劳、汗出较前缓解,但仍有寐浅,醒后不易再寐, 纳谷不馨,舌有齿痕,舌淡红苔薄白,脉濡。上 方去升麻 6 g,加焦三仙 30 g,14 剂,每日 1 剂, 水煎,分 2 次温服。2015 年 7 月 2 日三诊,患者 服药后诸症好转,寐中多梦,醒后昏沉,时疲劳 乏力,二便可,舌暗红,有瘀斑,苔薄黄,脉弦 细。方药组成: 黄芪 40 g,党参 15 g,当归 20 g, 川芎 15 g,熟地黄 15 g,白芍 15 g,柴胡15 g,黄 精 15 g,陈皮10 g,鬼箭羽15 g,玫瑰花10 g,生 龙骨 30 g,远志 12 g。14 剂,每日 1 剂,水煎, 分 2 次温服。服药后患者睡眠、汗出较前好转,乏 力减轻,守上方加减调治月余,基本痊愈。

参考文献

[ 1] 董胜莲, 丹, 陈长香, 等 . 22 省( 市) 女性更年期抑郁 现状调查[J]. 中国卫生事业管理, 2010, 27 ( 5) : 347- 348.
[ 2] 郭应禄, 宏军 . 男性更年期综合征[J] . 中华男科 学, 2004, 10( 8) : 563- 566.
[ 3] 乔蓉, 大军 . 张锡纯肝气虚” 理论初探[ J] . 中国 中医基础医学杂志, 2003, 9( 9) : 69- 70.
[ 4] 谭春雨, 徐列明 . 浅谈肝气虚[ J] . 上海中医药大学学 报, 2004, 18( 3) : 5- 8.
[ 5] 谢冬勇 . 肝气虚证的临床意义[ J] . 浙江中医杂 志, 2005, 40( 11) : 473- 475.
[ 6] 赵志谨, 黄宁芳 . 自拟黄芪一贯煎加减治疗慢性肝炎 ( 肝气虚证) 40 例临床观察[ J] . 广西中医药, 1986, 9 ( 3) : 20- 21.

作者简介: 王志勇,男,28 岁,博士研究生。 研究方向: 中医药防治老年病。

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