1 肝气虚病机浅析
1. 1 古代医家对肝气虚的认识
肝主疏泄，为 “将军”之官 ，《素问·藏气法 时论》曰 : “肝者，将军之官，谋虑出焉。 ”肝又 主藏血，体阴而用阳，其中肝之用，指肝主疏泄 的功能，因此前人有 “肝气肝阳常有余”的说法， 而对于肝气虚，肝阳不足，则很少提及。其实， 肝气虚并不少见 ， 《灵枢·本神》云 : “肝藏血， 血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。 ”敦煌遗书 《辅行 诀》中也载 “肝虚则恐，实则怒” ，将肝虚与肝实 并称，可见肝虚之证与肝实同样常见，同时提出 了肝虚的症状，即 “虚则目荒荒无所见，耳有所 闻，心澹澹然如人将捕之” ，提出肝虚会出现肝之 气血不足，影响到目、耳等官窍，并进一步形成 心虚胆怯易惊恐的症状 。《景岳全书》认为 “肝气 虚则魂怯而不平” ，也指出了神魂不安，胆怯易惊 是肝气虚的症状 。《辅行诀》在大补肝汤的方证中 明确提出了肝气虚证的脉证 ，“肝气虚，其人惊恐 不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食，脉弱而结” 。 而 《圣济总录》曰: “若肝脏气虚，不能荣养， 则为风邪所侵，搏于筋脉。 ”可见肝气虚还会影 响肝之筋脉，临床可见筋脉痉挛疼痛、爪甲不华 等症状。
1. 2 近代医家对肝气虚的认识 近代多位医家如张伯臾认为 “临床中肝气虚、 肝阳虚并不少见，在肝炎肝硬化病例中尤多” ; 秦 伯未在 《谦斋医学讲稿》中也认为 “在肝虚症上， 只重视血虚而不重视气虚显然是不全面的” 。张锡 纯先生认为，肝主气化，人之元气自肾达肝，且 肝达于胸中，为大气之根本，肝为人身元气萌芽 之脏，为气化升发之始，故临床上既有肝肾阴虚 者，亦有肝气虚寒者，其诊断要点为左脉微弱或 沉迟，证见饮食减少、羸瘦，或胁部、腰腿及四 肢作疼，或小便难，或有寒热等。病机为肝气虚， 肝阳不振，气机不得畅达 ［3- 4 ］ 。
2 肝气虚与更年期综合征
2. 1 病因病机
“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉 虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而 无子也。丈夫八岁肾气实，发长齿更……七八肝 气衰，筋不能动; 八八天癸竭，精少，肾藏衰， 形体皆极。 ”现代医学认为，更年期综合征发病一 般在 50 岁左右，这正是 《素问·上古天真论》中 说到的男女肝肾渐衰，由盛而衰的过渡时期，机 体各项功能失调，容易出现各种不适的症状，肝 气虚在其中发挥了重要的作用，正如 《灵枢·天 年》曰 : “五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始 灭，目始不明。 ”更年期患者常有疲倦乏力、精神 倦怠等症状，严重者甚至会影响日常生活和工作， 是肝气虚的典型症状。气虚不能固摄，故更年期 肝气虚患者出现汗出较多，甚至汗流浃背的症状。 肝之升发功能失常，情志调节功能异常，容易引 起患者一系列精神情绪障碍，如心理承受能力下 降，易受惊恐、善悲喜哭，严重者可因气虚致郁， 出现抑郁状态，如表情淡漠，兴趣淡然。气虚推 动无力，气机郁滞，导致气滞痰凝血瘀，从而产 生甲状腺、乳腺结节、子宫肌瘤等器质性病变， 更加加重了患者的心理负担。
2. 2 兼夹证候
根据体质的不同，患者在肝气虚的同时，出 现阳虚寒凝，或阴虚阳亢等不同证候。肝气虚与 肝血不足同时存在，乙癸同源，从而出现腰膝酸 软、耳鸣、听力下降、视物模糊等肝肾不足的证 候。阴虚阳亢，还会引起潮热、心烦易怒等肝阳 上亢的表现。肝气虚亦会发展为肝寒之证，引起 心肝脾阳气不足，水湿运化失常，出现怕冷、胸 闷、气上冲胸、胃脘部不适、多清稀涎唾如泡沫 样、腹胀便溏等不适。失眠也是更年期患者的常 见症状，正如姚止庵在 《素问经注节解》中说到: “肝气少，故令欲卧不能眠” ，肝气虚，气血阴阳 失调，阴阳不交，从而引起失眠。可见，肝气虚 会影响机体五脏六腑的功能，导致一系列临床证 候，在更年期综合征的发生发展过程中发挥重要 的作用。
3 调补肝气为主要治疗法则
虚则补之，肝气虚的治疗应重视补益肝气， 同时调肝疏肝，既重视肝体之补，又重视肝用之 调。黄宫绣在 《本草求真》中提出 : “昔人云肝无 补，非无补也。实以肝气过强，则肝血不足，补 之反为五脏害，故以无补为贵。 ”明确提出肝气虚 的危害，指出肝气过强虽然常见，但不能因此忽 略了肝气虚的治疗。张锡纯提出了重用黄芪补益 肝气的治疗方法，认为凡遇肝气虚弱不能条达， 用一切补肝之药皆不效，则重用黄芪为主，少佐 理气之品，服之复杯即见效验。近代诸多中医学 者也肯定了黄芪补肝气的疗效，如谢冬梅等 ［5 ］ 认 为黄芪与肝脏升发特性最为相合，是补肝气之要 药，同时以党参、炙甘草、淫羊藿助黄芪补益肝 气。赵志谨等 ［6 ］ 用自拟黄芪一贯煎治疗肝气虚型 的慢性肝炎，以黄芪为主药，对于气虚甚者，黄 芪用至 30 g 以上，取得较好的临床疗效。 李浩教授临床治疗更年期综合征，对于有肝 气虚临床表现者，重用黄芪，伴有营卫不和，卫 表不固，用生黄芪，而以乏力、倦怠懒言为主的 患者，则用炙黄芪，或生黄芪与炙黄芪并用，以 补益肝气，助肝气生发之用。更年期患者常伴有 肝肾不足，阴阳失调的证候，尤其是女性患者， 女子以肝为先天，补益肝之气血，以恢复肝脏的 生理功能尤为重要。肝肾同源，气虚功能失调， 是肝肾精血不足的继发表现，山茱萸肝肾同治， 配以淫羊藿、巴戟天，可使气血阴阳并补，肝肾 同治。对于气虚致郁，精神抑郁者，合以小柴胡汤，疏肝解郁; 对于善悲喜哭、咽部不适、频频 哈欠等伴有严重精神神经症状者，在辨证的基础 上，合以甘麦大枣汤怡情易性; 而对于心中懊恼、 烦躁不安等虚烦症状较重的患者，常合以栀子豉 汤除虚烦以安神; 气血不足明显者，以圣愈汤加 减治疗。
4 病案举例
例 1. 患者，女，58 岁，2015 年 7 月 2 日初 诊，患者绝经后出现烘热汗出，急躁易怒，时悲 伤欲哭，眼目干涩，项背僵硬不适，周身关节僵 痛，以双手关节明显，下肢挛急，畏寒怕冷，疲 倦乏力明显，口苦咽干，呃逆反酸，大便溏结不 调( 胆结石术后) ，舌淡红，苔少根部略黄，脉弦 细。西医诊断: 更年期综合征; 中医诊断: 绝经 前后诸证; 肝肾不足，气阴两虚证; 治法: 补益 肝肾，益气养阴。方药组成: 黄芪 40 g，怀山药 15 g，山茱萸 15 g，地黄 10 g，怀牛膝 15 g，煅龙 骨 30 g，煅牡蛎 30 g，肉桂 6 g，巴戟天 20 g，白 芍 30 g，炙甘草 10 g，石斛20 g，麦冬20 g，浮小 麦 60 g，仙茅 10 g，陈皮 10 g。30 剂，每日 1 剂， 水煎，分 2 次温服。
2015 年 7 月 30 日复诊，患者自诉，服药 10 剂后症状改善明显，烘热汗出、疲倦乏力感显著 改善，下肢未现痉挛，情绪好转，时有心烦不安 及反酸烧心，仍有口、眼干燥，鼻腔干燥，晨起 关节发僵，畏寒怕冷，睡眠可，舌红嫩，苔白， 脉弦微数。予疏肝理气，调和营卫治疗，方药组 成: 黄芪 40 g，柴胡 15 g，黄芩 12 g，半夏 10 g， 党参 15 g，桂枝12 g，白芍30 g，炙甘草10 g，生 姜 6 g，炒栀子 12 g，陈皮6 g，巴戟天 20 g，煅龙 骨 30 g，煅牡蛎 30 g，茯苓30 g，伸筋草30 g。28 剂，每日 1 剂，水煎，分 2 次温服。后患者症状逐 渐好转，以上方加减，调治月余而愈。
例 2. 患者，女，49 岁，2015 年 6 月 4 日初 诊，失眠多年，时好时坏，眼睑部发黑，疲劳乏 力，头晕，活动后汗出明显，自觉右胁部不适， 纳差，无饥饿感，大便稀、偏黏，既往有脂肪肝 病史，舌淡红，苔白，脉濡。西医诊断: 更年期 综合征，失眠; 中医诊断: 绝经前后诸证; 肝脾 气虚，气机郁滞证; 治法: 补益肝脾，理气疏郁。 方药组成: 黄芪 40 g，党参20 g，炒白术12 g，茯 苓 30 g，炙甘草 10 g，山药 15 g，黄精15 g，煅龙 骨 30 g，煅牡蛎 30 g，柴胡 15 g，升麻 6 g，黄连 6 g，黄芩 12 g，川楝子 6 g，酸枣仁30 g，浮小麦 30 g。14 剂，每日 1 剂，水煎，分 2 次温服。 2015 年 6 月 18 日复诊，患者睡眠改善，疲 劳、汗出较前缓解，但仍有寐浅，醒后不易再寐， 纳谷不馨，舌有齿痕，舌淡红苔薄白，脉濡。上 方去升麻 6 g，加焦三仙 30 g，14 剂，每日 1 剂， 水煎，分 2 次温服。2015 年 7 月 2 日三诊，患者 服药后诸症好转，寐中多梦，醒后昏沉，时疲劳 乏力，二便可，舌暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦 细。方药组成: 黄芪 40 g，党参 15 g，当归 20 g， 川芎 15 g，熟地黄 15 g，白芍 15 g，柴胡15 g，黄 精 15 g，陈皮10 g，鬼箭羽15 g，玫瑰花10 g，生 龙骨 30 g，远志 12 g。14 剂，每日 1 剂，水煎， 分 2 次温服。服药后患者睡眠、汗出较前好转，乏 力减轻，守上方加减调治月余，基本痊愈。
参考文献
［ 1］ 董胜莲， 李丹， 陈长香， 等 . 22 省( 市) 女性更年期抑郁 现状调查［J］. 中国卫生事业管理， 2010， 27 ( 5) : 347- 348.
［ 2］ 郭应禄， 李宏军 . 男性更年期综合征［J］ . 中华男科 学， 2004， 10( 8) : 563- 566.
［ 3］ 乔蓉， 李大军 . 张锡纯 “肝气虚” 理论初探［ J］ . 中国 中医基础医学杂志， 2003， 9( 9) : 69- 70.
［ 4］ 谭春雨， 徐列明 . 浅谈肝气虚［ J］ . 上海中医药大学学 报， 2004， 18( 3) : 5- 8.
［ 5］ 谢冬梅， 李勇 . 肝气虚证的临床意义［ J］ . 浙江中医杂 志， 2005， 40( 11) : 473- 475.
［ 6］ 赵志谨， 黄宁芳 . 自拟黄芪一贯煎加减治疗慢性肝炎 ( 肝气虚证) 40 例临床观察［ J］ . 广西中医药， 1986， 9 ( 3) : 20- 21.
作者简介: 王志勇，男，28 岁，博士研究生。 研究方向: 中医药防治老年病。
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