程桂英教授是江苏省扬州地区著名的中医内科专家，近年来她致力于痤疮的治疗研究，积累了丰富的临床经验。笔者在扬州市中医院学习期间，有幸跟程桂英老师学习，收获颇丰。现将程师治疗痤疮的经验介绍如下。   病因病机 中医认为，面部皮肤主要由肺经和胃经所司。肺外主皮毛，如果患者素体阳热偏盛[1]，肺经郁热，复受风邪，熏蒸面部则发为痤疮。肺又内合大肠、与大肠相表里，如果饮食不节等原因导致大肠的传导功能失常，患者出现排便困难，则易造成肺失宣降，形成痤疮。此外，脾主运化，胃主受纳与腐熟水谷，如果患者过食肥甘厚味，脾胃功能失常，酿生湿热，进而湿热互结，上熏肌肤可致痤疮。若脾气不足[1]，运化失常，湿浊内停，郁久化热，热灼津液，煎炼成痰，湿热痰瘀凝滞肌肤也可形成痤疮。   程师认为，从经络循行来看，痤疮不仅责之肺经和胃经，而且与肝经亦有密切的联系。《灵枢·经脉》篇曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，以目系下颊里，环唇内。其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”肝经有分支循行至面颊、口周、前额，肝上注于肺，二者相通，肺经之病与肝经之病相互影响，故痤疮的发生发展与肝密切相关。从肝的功能来看，其主疏泄、主藏血。如果肝失疏泄，影响脾胃运化，食积胃肠易助湿生热，上熏肌肤可致痤疮；如果气机不畅、情致失调，郁久化火，灼烧津液，煎炼成痰，湿热痰瘀凝滞肌肤，也易生痤疮，这在女子月经来潮之前表现得比较明显。如果肝血亏虚[2]，肝经失于濡养，面部肌肤亦无所养，又血虚而血流运行无力，日久则致瘀化热，结于面部则成痤疮。   此外，中医有“肝肾同源”之说。在生理上，肝肾阴阳，息息相通，相互制约，协调平衡；肝之疏泄与肾之封藏相互制约，相反相成，调节女子月经和男子排精。在病理上，二者相互影响，肾阴虚可引起肝阴虚，阴不制阳而致肝阳上亢；肝阴虚亦可引起肾阴虚，阴虚火旺而致相火偏亢，阳盛火热之邪灼烧津液，炼液成痰，日久湿热痰瘀凝滞肌肤而发为痤疮。同理，肝肾之阳气不足亦会相互影响，阳气缺乏，推动无力，加之寒邪阻滞，气血不畅，日久成瘀，凝滞肌肤而成痤疮。   辨证分型及治疗   程师根据痤疮的病因、皮疹的特点、伴随症状、舌苔脉象的不同，将其大致分为肺经风热、脾胃湿热、瘀热痰阻、肝郁血虚、肾阴不足、肾阳亏虚6个证型，但临床上往往是各型兼夹而存在。   肺经风热型 此型皮疹一般好发于前额、鼻颊沟、鼻尖，以红色丘疹为主，伴结节、小脓疱，自觉焮热或痒痛，伴口渴喜饮，大便干结，小便短赤。舌质红、苔薄黄，脉浮数。治宜疏散风热、清肺消痤。方用枇杷清肺饮加减：枇杷叶、桑白皮、连翘、金银花、板蓝根、荆芥、防风、苏荷、桑叶、地骨皮、射干、大贝母、蒸百部、紫菀、款冬花等。患者排便困难严重者可配伍使用生大黄，轻者可用制大黄等。   脾胃湿热型 此型皮疹以面颊两侧及鼻部、口周为重，伴有脓疱或痛痒，患者油脂分泌较多，有口臭、便秘、溲黄，或纳呆、便溏的症状。舌质红、苔黄腻,脉滑数。治宜健运脾胃、清热除湿。方用平胃散加减：陈皮、苍术、白术、茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、冬瓜子、土茯苓、黄柏、白鲜皮、苦参、地肤子等。便秘者可配伍使用生大黄或制大黄，便溏者可配伍使用黄芩、川黄连等。   瘀热痰阻型 此型皮疹一般好发颜面、胸背，色暗红，以结节、脓疱、囊肿、疤痕为主，自觉局部灼热疼痛，伴身热、口渴不欲饮，有时喉中如有异物感。舌暗红苔黄腻，或有瘀点瘀斑，脉弦滑。治宜清热化痰、行瘀消阻。方用桃红四物汤合二陈汤加减：桃仁、红花、当归、赤芍、生地、丹皮、紫草、川芎、红藤、败酱草、蒲公英、贯众、白花蛇舌草、三棱、莪术、王不留行、苍术、黄柏、薏苡仁、半夏、陈皮、瓦楞子、车前草等。   肝郁血虚型 此型皮疹一般好发于面颊两侧，色淡，多为结节型、囊肿型或混合型痤疮。此型患者多为女性，常伴有情志抑郁、胁肋疼痛、乳房作胀、痛经、月经不调、面色不华、萎黄、晦暗甚至黄褐斑，每于月经期前加剧。舌质暗，或有瘀点瘀斑，苔薄白,脉弦涩。治宜疏肝养血、调理冲任。方用逍遥散加减：柴胡、白芍、当归、白术、熟地、何首乌、白茯苓、白鲜皮、玫瑰花、夏枯草、益母草、八月札、郁金、香附等。   肾阴不足型 此型皮疹以面颊及下颏部为重，或伴有结节囊肿，色暗红，留有疤痕、痘印、结节难消，兼见腰酸腿软，失眠多梦，男子阳强易举、遗精，女子经少经闭或见崩漏，便干溲黄。舌暗红,苔少,脉细数。治宜滋肾泻火、清热解毒。方用知柏地黄汤加减：熟地、淮山药、丹皮、泽泻、山茱萸、茯苓、黄柏、知母、柴胡、白芍、南北沙参等。便秘者配伍使用何首乌、柏子仁、火麻仁、郁李仁等。失眠者配伍使用酸枣仁、茯神、合欢花、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、炒百合等。   肾阳亏虚型 此型皮疹以面颊及下颏部为重，色淡，或伴有结节、囊肿、疤痕，面色苍白，形寒肢冷，时有头昏目眩，腰膝酸软。舌淡胖、边有齿痕、苔白，脉沉弱。治宜温补肾阳、温经活血。方用肾气丸加减：生地、淮山药、丹皮、泽泻、山茱萸、茯苓、补骨脂、菟丝子、韭菜子、茺蔚子等。   典型病例   案例1  魏某，女，26岁，2009年9月14日就诊。患者面部痤疮3月余。现月经将至，经前乳胀明显，有乳腺增生史，面部油脂分泌旺盛，面部可见红色丘疹及结节，痤疮分布以下颌部为甚，二便正常，舌淡苔白、脉细滑。诊断：痤疮。辨证：肝郁湿热。方药：当归、赤芍、白芍、王不留行、柴胡各10 g，生地、熟地、夏枯草、蒲公英、冬瓜子各15 g，丹皮、玫瑰花各6 g，薏苡仁30 g。7剂，水煎服。7 d后复诊，月经准时而行，痤疮明显好转，炎性丘疹明显消退，结节较前略有缩小,乳胀缓解，乳腺仍有增生，苔白、脉细弦，前方去柴胡、丹皮、薏苡仁、冬瓜子，加路路通、丝瓜络各6 g，白茯苓、白鲜皮、瓦楞子各15 g，白芷10 g。7剂，水煎服。3诊，面部无炎性丘疹，小结节明显减少，乳腺肿块缩小。继服7剂后痊愈。   案例2 龚某，男，23岁，2009年9月7日就诊。患者面部痤疮半年余。面部散在分布绿豆至黄豆大小的结节，两颊为重，下颌部可见数个黄豆大小的囊肿及疤痕，大便干，2-3 d一行，睡眠不好，入睡困难，睡而易醒，舌淡苔白而厚腻，边有齿痕，脉滑数。诊断:痤疮。辨证：痰热瘀阻。方药：白花蛇舌草、柏子仁、酸枣仁、苦参、白芷、地肤子各10 g，茯苓、桑白皮、白鲜皮、冬瓜子、瓦楞子、车前草各15 g，薏苡仁、珍珠母各30 g，制大黄3 g。7剂，水煎服。7 d后复诊，睡眠症状明显好转，面部结节减小、囊肿渐平、疤痕变浅，原方去柏子仁、酸枣仁、珍珠母、苦参、白鲜皮、白芷，加败酱草15 g，连翘10 g。15剂水煎服。3诊，结节进一步缩小、囊肿已平、疤痕基本看不出，患者不愿再服药治疗。   在临床上痤疮患者心情都比较急切，希望能尽快解决“面子”问题，程师主张患者在内服中药的同时配合外治。对于形成结节的痤疮，可将替硝唑100 mL、红霉素25万U×4支与地塞米松5 mg混合后，用棉签蘸搽于痤疮处，以及配合使用姜黄消痤擦剂等。   参考文献 [1] 李曰庆.中医外科学[M].北京:中国中医药出版社,2006：207-208 [2] 武峰,李宇欣.魏品康治疗痤疮经验举隅[J].山东中医药大学学报,2008,32(3):217

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