银屑病
病案1：患者刘某，女，37岁，2013年3月18日初诊。银屑病史10余年，周身散在红斑状皮疹，上有白屑，刮去鳞屑后有薄膜现象和点状出血，头皮、耳后亦有，遇冷遇风则痒甚。倦怠乏力，畏寒，手足不温，夜晚需使用热水袋方能入睡。舌淡略暗，苔白有津，脉沉弦数。处方：桂枝12 g，赤白芍各15 g，荆芥15 g，防风15 g，炒白术15 g，熟附子（先煎）10 g，川芎20 g，太子参10 g，羌活10 g，细辛3 g，蒲公英30 g，牡丹皮15 g，蝉蜕12 g，僵蚕15 g，白花蛇舌草30 g，乌梢蛇20 g，水牛角丝（先煎）30 g，连翘30 g，玄参20 g，滑石（包）20 g，羚羊角粉（冲）0.6 g。7剂，1剂/d，水煎分2次服。同时嘱其要注意忌烟酒，饮食清淡，避免诱因。 2诊：2013年3月28日，诉皮疹减轻，畏寒较前好转，自觉精力较前增加。舌淡暗，苔薄黄，脉滑细数。上方改桂枝15 g，熟附子（先煎）15 g，加重楼10 g。续服7剂。后以此方为基本方，前后加减2月余，患者皮损基本消失，畏寒较前明显减轻，活力增加。
按语：银屑病属于中医的“白疕”范畴，以寻常型最为常见，主要临床表现是：红斑上覆银白色鳞屑，抓之出现半透明薄膜及筛状出血点。多认为其与血热内蕴、血虚风燥、气滞血瘀、湿毒蕴阻、火毒炽盛等关系密切[2]，临床治疗往往以大剂清热凉血、解毒化瘀等药物为主。很多医家就算见到患者有畏寒、腹泻等阳虚表现，也畏于使用温阳药物。此患者既往多处求医，查看前方亦多宗清热解毒之法。前车之鉴，后事之师。李师在治疗时发现患者皮损虽较多，但色泽偏暗，且遇风遇冷瘙痒加重，同时患者畏寒明显，手足不温，舌淡暗苔白有津，一派阳虚之象；可见阳虚为其根本，风湿热毒为其标。故治疗时以再造散为基本方温阳解表，以炒白术代原方中的黄芪，是以黄芪温燥之性较白术为甚，恐妄用会加重皮损。水牛角丝、羚羊角粉、连翘、牡丹皮、玄参等蕴有清营汤之意，配伍白花蛇舌草、蒲公英清热解毒，契合银屑病热毒易入营伤阴的病机，蝉蜕、僵蚕、乌蛇可搜风通络止痒。初诊桂枝、熟附子用量不大，是以投石问路，待复诊时患者皮损症状及畏寒程度减轻，可知用药与病机契合，再加大温阳力量；以候其阳气渐复，则邪毒自清。 荨麻疹
病案2：患者刘某，女，49岁，2013年4月6日初诊，自诉接触某物后肢体出现云片状斑疹数日，色红，游走不定，瘙痒。时有反胃，腰部以下畏寒，目胀。舌淡紫，苔白腻，脉滑细。处方：熟附子15 g，茯苓20 g，炒白芍15 g，炒白术15 g，赤芍15 g，桂枝10 g，鸡血藤20 g，海风藤15 g，青风藤12 g，络石藤20 g，忍冬藤20 g，天麻10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，荆芥10 g，防风10 g，马齿苋30 g，浮萍15 g，生石膏30 g，莪术15 g。5剂，1剂/d，水煎分2次服。
3诊：2013年4月15日，服药5剂后症状明显减轻，但劳累后易发作，肢体偶见云片状斑疹，色红游走不定，痒减，仍畏寒。舌淡暗苔微黄，脉沉细。效不更方，前方加玄参15 g，丹参30 g，当归15 g，7剂，水煎服。2013年4月22日3诊，皮疹基本消失，守方再进7剂而愈。
按语：荨麻疹多属于中医的“瘾疹”范畴，以皮肤出现瘙痒性风团，时隐时现，退后不留痕迹等为主要特点，可分为急性和慢性两种。急性患者多可以寻找到明确过敏源，病程在1-2周左右；慢性患者反复发作，病程多超过6周，多数患者可能是过敏体质，但难以发现或去除诱因。中医一般认为瘾疹的发生与风寒、风热、风燥、风湿等关系密切[3]。本例患者有明确过敏源，且病程较短，应属急性荨麻疹。急性荨麻疹的治疗多以清热祛风为主，此患者皮疹色红、目胀为风热，却有腰以下畏寒，舌淡紫，同为阳虚之症；又有反胃、苔白腻，疑为水饮内停所致，故治疗时李师选择真武汤温阳利水，合桂枝汤解肌调营，加上善祛风湿的藤类药物，伍以天麻、僵蚕、蝉蜕、荆防等祛风止痒；配马齿苋、浮萍可清热利水，淡化斑疹；生石膏兼清肺热，莪术活血行气，可增利水之功。2诊时患者虚象渐现，故增玄参、丹参、当归以滋阴养血，并有“治风先治血”之意。 病案3：患者金某，女，42岁，2013年5月6日初诊。躯干及肢体内侧无明显诱因反复出现环形红斑样皮疹近2个月，瘙痒难忍。曾使用注射用地塞米松效果不佳，口服尚可控制，一旦停用口服地塞米松则复发。受风、酒后及夜晚加重。自诉有冷风过敏史，严重时双手肿胀。现咽肿痛，性急。舌淡暗苔白腻，脉弦滑。处方：桂枝15 g，赤白芍各15 g，大枣10 g，生姜6 g，炙甘草15 g，生麻黄6 g，熟附子（先煎）15 g，细辛3 g，炒白术15 g，川芎30 g，僵蚕15 g，蝉蜕12 g，白蒺藜15 g，白鲜皮12 g，防风12 g，荆芥12 g，黄芩15 g，滑石（包）20 g，连翘30 g，乌梢蛇20 g。7剂，1剂/d，水煎分2次服。同时配合1周3次针刺、艾灸、拔罐治疗。背部：每次艾灸3个穴位，大椎及两侧肺俞、腰阳关及两侧肾俞各为一组，使用灸盒固定；两侧背俞穴每次取8-10穴针刺拔罐，双侧委中刺血拔罐，待艾灸自然燃尽后起针、罐，约25 min。腹部：腹针取关元、天枢、中脘，两侧曲池、足三里、三阴交、太溪等，留针15 min。
2诊：2013年5月11日，荨麻疹略减轻，发作次数减少，发则云片状斑疹，瘙痒。舌淡暗苔白腻，脉沉细。上方去炒白术、黄芩、连翘，改熟附子（先煎）10 g，生麻黄10 g，川芎20 g，白蒺藜20 g，白鲜皮15 g，防风10 g，荆芥10 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，加丹参20 g，生黄芪15 g，生石膏20 g。7剂，服法同前。针灸治疗方案基本不变。
3诊：2013年5月18日，荨麻疹明显减轻，昨晚复发，但瘙痒，未见斑疹。舌淡暗，苔白腻，脉滑细略数。上方去丹参、生石膏，熟附子用至20 g，加生龙牡各30 g，豨莶草15 g。续服7剂。后再诊时患者病情趋于平稳，荨麻疹偶有发作，以此方加减配成丸药，配合针灸治疗月余，渐愈。 按语：本案患者病程近2个月，应属慢性荨麻疹。查其皮疹色红、痒剧，咽喉痛，均为热象，但细问其皮疹在受风、酒后、夜晚加重，且对冷风过敏，则应属阳虚，且挟有湿浊，查舌脉证相符。故本案患者以阳虚为本，风热湿浊为标，治以桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减，桂枝汤和其营卫，麻黄附子细辛汤助阳解表，使风邪外达。防风、荆芥配僵蚕、蝉蜕祛风止痒；黄芩、滑石助白鲜皮清热祛湿止痒；乌蛇祛风通络止痒，善治诸风；白蒺藜可平内外风，疏肝郁；炒白术健脾，以使阳气得复；川芎活血行气，连翘清热解毒；全方寒温并用，而以温为主，以达标本同治之功。2诊时初获成效，以黄芪代白术加强温阳健脾，益气固表，增大止痒力量，使用丹参、生石膏兼清郁热。3诊时患者仍有瘙痒，配合生龙牡可镇静止痒，豨莶草祛风清热。针灸罐治疗选穴以背俞穴、足三里、三阴交、太溪，关元、天枢、中脘等具有补肾助阳功能的穴位为主，腹背同治，脏腑同调，以温补为主；配合委中刺血拔罐及曲池，可使邪有外出之路。症状易缓，体质难调，故后以丸药缓图其功。 小 结 上述几个验案虽是治疗不同类型的皮肤病，选方用药亦有不同，但总的来说，均以温阳为主要指导思想，处方多用熟附子、桂枝、炒白术、生黄芪、细辛、生麻黄等。从上可总结出李师使用温阳法治疗皮肤病患者的基本特点：一是多为女性；二是患者平素畏寒，有手足不温、腰以下怕冷等阳虚表现；三是皮损色虽红，但多因受风、遇冷加重；四是舌多淡暗或淡紫，苔白腻；五是病程多较长。同时，李师认为皮肤病多痰、多热、多瘀[4]，故此类患者虽以阳虚为本，但治疗时不能一味温阳，也要兼顾其标实一面，予以清热、化痰、祛瘀等治法，瘙痒的患者要注重祛风止痒，久病伤阴尚需兼顾滋阴等。总之，此类患者临床表现多虚实夹杂，用药常需寒热并用，补清同施，而以温补为主，使正气充盛，邪去则安。此外，李师在临床治疗皮肤病时，除使用药物外，还擅长根据患者的意愿及病情需要配合艾灸、针刺、放血、拔罐等方法综合治疗，充分利用中医治疗的特色和优势以提高临床疗效。
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