升降散源于明代张鹤腾的《伤暑全书》 ， 后经杨栗 山在 《伤寒瘟疫条辨》 中阐发， 成为治温名方。方中“僵 蚕、 蝉蜕升阳中之清阳， 姜黄、 大黄降阴中之浊阴” ［1 ］ ， 功在升清降浊， 宣散郁火。其配伍药少而精、 结构严 谨， 有寒温同用、 升降兼施、 透泄并举等相反相成的 特点 。
《素问·六微旨大论》 载 : “非出入， 则无以生、 长、 壮、 老、 已; 非升降则无以生、 长、 化、 收、 藏。是以升降 出入， 无器不有。 ” 因而“出入废， 则神机化灭; 升降息， 则气立孤危” 。杨栗山谓 : “一升一降， 内外通和……名 曰升降散， 亦双解之别名也。 ” ［1 ］ 故升降散愈病的机理 就在于“升降” 。盖“升降” 系指气化功能而言， 根据 《素问·举痛论 》 “百病生于气” ， 故中医有“气乱则病” “气治则安” 之说。因此， 火郁所致的肌肤疾病， 予升降 散疏动气机、 调节升降， 极为重要。气机升降恢复正 常， 其病自愈。
1 火郁肌肤皮肤病的病因和发病
火郁肌肤皮肤病的病因有三。一是外邪入侵: 人 体肌肤有暴露于外， 直接与天气相通的特殊性， 六淫中 风、 暑、 燥、 火等阳邪趋表， 因而首先侵犯在表的肌肤。 二是情志因素: 情志抑郁化火， 从而导致内脏火郁， 外 达肌表而致肌肤疾病。三是体质: 阴虚体质者易于阳 亢， 易发火郁肌肤皮肤病; 肥胖者多痰湿， 痰湿日久也 会化热， 透达于外， 蕴蒸肌肤亦会出现肌肤疾病; 过敏 体质者进食某些药物或食物也会导致肌肤疾病的 发生。
火郁肌肤皮肤病的发病因素大体有四。一是外邪 入侵: 如感冒可导致过敏性皮炎的发作。二是过于保 暖: 如一银屑病患者， 自认为体质虚弱， 披盖过厚而致 复发。三是进食过敏药物或食物: 如一皮肤瘙痒症患 者， 因进食海鲜而复发。四是季节气候的变化: 如季节 性皮炎每逢夏季复发; 又如一患者离开祖居之地， 到气 候干燥的北方， 致皮肤瘙痒症复发。
2 升降散治疗火郁肌肤皮肤病的机理
李浩然 ［2 ］ 指出 : “人的生理是升降平衡， 其病理则 是升降失衡， 治病用药补偏救弊， 以期于平。 ” 赵绍琴 ［3 ］ 认为 : “火郁的形成， 正是由于邪气阻滞气机， 升降出入 失常所致。火郁之证， 气机闭塞， 泄越无门。若纯用寒 凉之品， 则易凝滞气机， 使邪无出路， 反成凉遏之势。 ” 火郁肌肤之病证， 唯有以升降散宣透气机、 透达郁火， 方为合拍。升降散寒温同用、 升降相因、 透泄并举， 赵 绍琴谓其“确为‘火郁发之’ 楷模之剂” ［3 ］ 。升降出入 正常， 火郁得发， 则诸症自除。因此， 凡肌肤疾病， 不论急性或慢性炎症、 轻症或重症、 常见病证或疑难痼疾， 也不论其病机是火郁、 阳郁、 气郁还是痰凝， 均可在升 降散的基础上灵活加减治疗。
3 火郁肌肤皮肤病的辨证要点
火郁肌肤皮肤病的辨证要点， 除了皮肤病的固有 表现， 如皮疹、 瘙痒等主症以外， 还有火郁为患的一系 列火热症状， 如自觉发热或烘热甚至体温升高、 咽干、 便秘、 尿黄、 脉数等。
4 升降散治疗火郁肌肤皮肤病体会
一为辨病选方。在辨清西医病名的基础上， 选用 合适专方， 结合升降散， 从而提高疗效。如银屑病专方 克银方 ［4 ］ ， 带状疱疹专方解毒缓急汤 ［5 ］ 。 二为辨证加味。对火郁肌肤皮肤病进行辨证， 在 升降散的基础上， 据证加用相应药物， 使其更能切合病 情， 获得更好的疗效。如季节性皮炎辨证为湿热内蕴 者， 加郁金、 薏苡仁、 地肤子行气渗湿; 皮肤瘙痒症辨证 为血热瘀滞、 热入血分者， 加牡丹皮、 赤芍凉血化瘀; 过 敏性皮炎辨证为湿邪为患者， 加大剂量地肤子、 土茯苓 清热利湿解毒。
三为辨病位加味。根据火郁肌肤皮肤病的病位而 加相应药物， 使药达病所。火郁偏于上者， 加引热下行 之药， 如头部银屑病热郁于上者， 加桑白皮降气泄热。 火郁于下者， 加引药下行之品， 如季节性皮炎发于小腿 胫骨者， 加牛膝引药下达病所。
四为守方验效。某些皮肤病顽固难治， 因而医者 要有耐心， 患者要有信心， 守法守方， 才能取得疗效。 如下文所举的银屑病案， 患者痊愈固然与选方用药恰 当有关， 然坚持守方也是治疗成功的重要因素。 五为药量加减。大便硬结， 意欲通下有形腑实者， 方中大黄可用生品， 剂量可用至 10 g。大便正常， 则弃 其味而存其性， 取其泻下无形邪热， 大黄或浸泡或后 下， 或用熟制， 用量宜轻( 3～6 g) 。如下文所举的皮肤 瘙痒症案之便秘， 大黄仅用 6 g， 患者服药后大便爽利， 每日 5～6 次， 是为瘀热下趋、 邪寻出路之征。蝉蜕升 阳， 其性清轻， 应少用( 6 g 以内) 。
六为配合其他方药。升降散功在将郁热透达于 外， 而非清热之剂。五味消毒饮中五药合用， 气血同 清， 三焦并治， 不仅能清热解毒， 还能杀虫止痒、 利湿消 肿， 故用此方治疗湿热毒邪所致的皮肤疾患是其所 长 ［6 ］ 。然肌肤疾病的发生多由热毒蕴蒸所致， 热毒盛 可致气机被郁， 故非单纯清热解毒之五味消毒饮所能 胜任。升降散能疏动气机， 调节升降， 有“火郁发之” 之 功。方中僵蚕与蝉蜕相配， 宣透气机， 使郁热透达于 外; 姜黄与大黄相配， 泄火化瘀， 使瘀热从大便而泄。 升降散表里分消， 能增强五味消毒饮清热解毒之功。 二方合用即 “升降五味散” ［7 ］ ， 既清又透， 扬长制短。 七为结合外治。外治法能使药力直接作用于患 处， 内外合用， 标本兼治。如银屑病用酮康他索乳膏外 搽， 过敏性皮炎用丁酸氢化可的松乳膏外搽。
5 典型病案
5．1 银屑病案 舒某， 男， 22 岁。初诊日期: 1992 年 7 月 22 日。
患者头顶脱屑、 瘙痒 2 个月余。 刻诊: 头顶脱屑、 瘙痒， 皮损基底鲜红; 素来大便秘 结， 动辄如厕 1 小时， 小便色黄; 舌红、 苔薄黄， 脉弦数。 辨证: 血热风燥; 治法: 清热解毒; 方拟克银方合升 降散。
处方: 土茯苓 30 g， 忍冬藤 15 g， 板蓝根 15 g， 重楼 15 g， 白鲜皮 15 g， 桑白皮 15 g， 北豆根 10 g， 威灵仙 10 g， 僵蚕 10 g， 姜黄 10 g， 蝉蜕 6 g， 大黄( 后下) 6 g， 甘 草 6 g。每天 1 剂， 水煎服。并嘱用酮康他索乳膏 外搽。
患者服药 10 剂， 诸症依旧。守方至 60 剂， 瘙痒稍 减， 皮损基底颜色稍淡。守方至 100 剂， 始自觉不痒， 无脱屑， 大便通畅。为巩固疗效， 用上方 20 剂， 研粉制 为蜜丸( 每丸 10 g) ， 每天 3 次， 每次 1 丸， 口服。次年 亦守方 20 剂， 制为蜜丸， 以巩固疗效。
按 克银方功在清热解毒， 升降散能透达郁热， 二 者合用， 既清又透， 无疑加强了凉血清热解毒之功， 因 而能治血热风燥型银屑病。本病迁延难治， 因此， 治疗 时， 医者要有耐心， 患者要有信心， 同时要结合外治法， 方能见效。本案患者服汤药长达 3 个月， 加上丸药， 治 疗时间长达 9 个月。
5．2 皮肤瘙痒症案 樊某， 女， 68 岁。初诊日期: 1997 年 5 月 27 日。
患者左下肢暗红色瘀块伴瘙痒半年， 经抗过敏治 疗无效。
刻诊: 左下肢粟米大小暗红色丘疹伴暗红色瘀块， 阵发性瘙痒， 受热更甚; 心烦， 夜寐不安; 大便虽如羊 屎， 然颇通畅; 舌暗红、 无苔， 脉细涩。 辨证: 血热瘀滞; 治法: 祛瘀泄热; 方拟升降散 加味。
处方: 大黄( 后下) 6 g， 僵蚕 6 g， 蝉蜕 6 g， 牡丹皮 10 g， 赤芍 10 g， 姜黄 10 g。每天 1 剂， 水煎服。 患者服药 2 剂后， 瘙痒大减， 大便次数增加， 丘疹 及瘀块消退过半。效不更方， 守方至 5 剂后瘀块消退， 但受热后仍觉皮肤灼热瘙痒。上方加生地黄 30 g。继 续服药 5 剂后痒疹全消。
按 本案患者皮肤瘙痒， 参合脉症， 乃血热瘀滞使 然。瘀热由里达表， 郁于肌表血络而成疹; 血瘀肌肤， 则外现瘀块; 心主血， 主神明， 瘀热内扰心神， 故心烦， 夜寐不安; 虽热耗津液， 然血性濡润， 故大便虽硬， 然颇 通畅。升降散中僵蚕、 蝉蜕透达郁热于外， 大黄、 姜黄 泄火化瘀于下; 因血热瘀滞日久， 故加牡丹皮、 赤芍凉 血化瘀。三诊时重用生地黄凉血， 热透瘀去， 则疹消痒 退。方中大黄仅用 6 g， 药后大便次数增多， 乃为瘀热 下趋、 邪寻出路之征。
5．3 过敏性皮炎案 王某， 女， 34 岁。初诊日期: 2000 年 10 月 11 日。
患者因小指感染使用先锋霉素后， 全身皮肤出现 红疹， 当地医院诊断为过敏性皮炎， 经抗过敏治疗 无效。
刻诊: 全身皮肤粟米样红疹， 伴瘙痒， 恶寒发热; 面 部红肿， 双目肿甚不能开合; 舌质淡红、 边有齿印、 苔薄 黄， 脉细数。查血常规: 白细胞 11．3×10 9 L， 中性粒细 胞 80%。尿常规正常。
辨证: 热毒郁伏; 治法: 清热解毒， 透达郁邪; 方拟 升降散合五味消毒饮加地肤子 15 g。每天 1 剂， 水煎 服。并嘱用丁酸氢化可的松乳膏外搽， 忌食 “发物” 。 二诊( 10 月 15 日) : 瘙痒明显好转， 恶寒减轻， 额 部、 两颧及全身红疹大部分消退， 有皮屑脱落， 两肘及 膝窝等处有黄白色水液渗出。前方地肤子加量至 30 g， 加土茯苓 30 g。
10 月 20 日来告， 药后病愈。
按 本案患者属热毒内郁， 兼挟湿邪， 故以五味消 毒饮清热解毒、 升降散透达郁热。加地肤子， 一可通利 小便， 导湿热于下， 与升降散中大黄、 姜黄合用， 可使瘀 热从二便分消; 二可去皮肤中热气， 祛风清热止痒， 与 五味消毒饮中金银花、 蒲公英相伍， 可解毒于内， 渗湿 于外。
5．4 带状疱疹案 范某， 男， 24 岁。初诊日期: 2000 年 7 月 28 日。
患者 5 天前出现腹部皮肤潮红， 伴不规则红斑， 随 即出现密集成簇的粟粒样丘疹， 至当地医院治疗后无 明显效果。
刻诊: 腹部粟粒样丘疹， 密集成簇， 局部疼痛， 灼热 感; 倦怠纳呆， 尿赤便秘; 舌红、 苔黄， 脉弦数。 辨证: 湿热互结; 治法: 清热化湿解毒; 方拟升降散 合解毒缓急汤加味。
处方: 绵马贯众 24 g， 白芍 24 g， 木瓜 30 g， 金银花 30 g， 甘草 12 g， 连翘 12 g， 延胡索 15g， 僵蚕 10 g， 姜黄 10 g， 蝉蜕 5 g， 熟大黄 5 g。每天 1 剂， 水煎服。 5 剂而愈。
按 本案是由湿热毒邪蕴于肌肤， 阻遏经脉， 气血 不通而致。解毒缓急汤中绵马贯众、 木瓜清热利湿解 毒以治其本; 白芍、 甘草缓急止痛以治其标 。“不通则 痛” ， 故予升降散疏动气机， 解除经脉的阻遏， 达到疏通 气血的目的。二方合用， 湿热可解， 气血自通， 标本兼 治， 其病自愈。
来源：上海中医药杂志 作者：郭勇 舒鸿飞
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