1 玄府涵义
“玄府” 概念最早可追溯《黄帝内经》 ， 作为“水液 通道” 。如 《素问·调经论篇》 曰 : “上焦不通利， 则皮 肤致密， 腠理闭塞， 玄府不通， 卫气不得泄越， 故外 热 ” ， 《素问·水热论》 曰 : “所谓玄府者， 汗空也 ” ， 《灵 枢·小针解》 曰 : “玄府者， 汗孔也” 等， 指出了“玄府” 是水液流通的孔道。这一思想在后代医家提倡最多的 是明代医家张景岳 ， 《类经》 对 “玄府” 作注云: “ ……汗 属水， 水色玄， 汗之所居， 故曰玄府; 从孔而出， 故曰汗 空， 然由气化出乎玄微， 是亦玄府之义” 。
“玄府” 亦指气机门户。清朝薛雪在《医经原旨》 中则说 : “气门， 玄府也。所以通行营卫之气， 故曰‘气 门’ ” 。强调 “玄府” 具备气机运行的作用， 气机运行畅 通， 推动和调控人体的新陈代谢， 则人体得以温煦和濡 养， 维系人体的生命进程; 气机运行不畅， 则意味着疾 病的产生; 气机运行停止， 则代表着生命的终结。 刘完素则赋予“玄府” 更加广阔深邃的内涵 ［1 ］ 。 《素问·玄机原病式》 谈到 : “皮肤之汗孔者， 谓泄气液 之孔窍也， 一名气门， 谓泄气之门也; 一名腠理者， 谓气 液出行之腠道纹理也; 一名鬼神门者， 谓幽冥门也; 一 名玄府者， 谓微玄府也， 然玄府者， 无物不有， 人之脏 腑， 皮毛， 肌肉， 筋膜， 骨髓， 爪牙， 至于世之万物， 尽皆 有之， 乃气出入升降之道路门户也。人之眼， 耳， 鼻， 舌， 身， 意， 神， 识能为用者， 皆升降出入之通利也， 有所 闭塞， 不能为用也” 。
这一观点不仅融合了“内经” 的“水道” 概念 ， “泄 气液之孔窍” ， 也融合了“气户” 概念 ， “泄气之门” ， 更 创造性指出作为无物不具有的“玄府” ， 其认为玄府具 有普遍存在性， 作为微小的孔道， 在内存在于脏腑官 窍， 在外存在于四肢百骸等人体脏腑组织乃至宇宙万 物各生物体内。五脏通过玄府运行的气血津液， 构建 和维持其功能， 并借其作为维系、 沟通宏观之脏腑与机 体气、 血、 津、 液等的微观通道， 充分滋养脏腑、 经络、 四 肢、 肌肉、 骨髓、 皮毛、 爪甲而发挥正常的生理功能 ［2 ］ 。 刘完素定义之玄府既幽微难见， 又普遍存在， 进一步完 善中医藏象系统的微观结构 ［3 ］ 。 “玄府” 不仅是水液运行的通道， 也是全身气机升 降出入的结构基础， 更是神机出入的场所。它对于人 体精神， 思维， 意识活动亦起着至关重要的作用。玄府 遍布人体各处， 分布广泛、 结构微细、 具有贵开忌阖特 性的重要生理结构， 其孔门的开阖启闭具有运行气机、 输布津液、 畅达神机的重要作用 ［4 ］ 。因此 ， “玄府” 具 有三层含义。
1. 1 皆有性 机体的内外上下均有作为“微小孔道” 的玄府， 其实实在在存在于人体内外， 甚至各种生物体 亦不例外， 作为“气出入升降之道路门户” ， 发挥着通 调气机、 水道的作用， 这就扩大了玄府仅是皮肤一部分 的概念范畴。
1. 2 细微性 玄府是构成气机通道的基本结构单位， 它就像中医的“气” 客观存在， 却无法肉眼所见， 对气 机运行、 水液代谢、 神机出入发挥着重要作用， 维持人 体的生命活动。
1. 3 流通性 既然“玄府” 是精神、 荣卫、 血气、 津液 出入流行的门户， 因此气血津液等物质， 在体内的输布 及代谢运动有赖于玄府畅通， 只有在玄府中流通， 气血 津液才能畅通渗灌于全身， 发挥保护、 防御、 温煦、 濡养 机体的作用， 才能保证人体正常的生理活动， 因此， 玄 府贵 “开通” 忌“闭阖” ， 故为临床提供了“开玄通府” 的理论基础 。《素问玄机原病式》 曰 : “人之眼、 目、 耳、 鼻、 身、 神识， 能为用者， 皆由升降出入之通利也。有所 闭塞者， 不能用也。若目无所见……肠不能渗泻者， 悉 由热气怫郁、 玄府闭密， 而致气液、 血脉、 荣卫、 精神不 能升降出入故也。各随郁结微甚， 而察病之轻重也。 ” 表明玄府强调以通为用， 具有开阖、 通塞之性， 贵在开 通顺畅， 最忌壅塞闭阖。玄府通利， 则器官乃用; 玄府 失于通利， 则机能废用 ［5 ］ 。
2 玄府郁闭， 脏腑失和是皮肤病发生的主要病机
外感六淫， 情志内伤， 劳伤虚损， 感受特殊之毒及 痰饮瘀血等都可以导致皮肤疾病的发生。皮肤病是人 体全身性疾病在皮肤上的表现， 因此无论是何种因素 引起的皮肤病， 其病理表现均通过皮肤形诸于表， 而玄 府是皮肤最主要的器官， 亦是最主要的病变部位。 玄府是各种外邪侵袭人体的入口， 通过对皮肤黏 膜屏障的破坏， 外邪瘀滞玄府， 玄府阻滞是疾病发生的 主要病机之一 ［6 ］ ， 玄府郁闭则不能维持气血津液的运 行， 便会出现气血运行障碍而发生疾病。
玄府是体内气血、 经络、 脏腑功能失调并形诸于表 的通道， 其所谓 “有诸内者必形诸于外” ， 人体内阴阳、 脏腑、 气血等功能失调而引起的病理改变必然通过玄 府表现于皮肤。
玄府在疾病初期亦可成为正邪相争的场所， 当外 邪初犯机体， 尚未入里， 体表卫气通过玄府奋起抵御外 邪， 以达到驱邪于外的目的。
当外邪侵袭机表， 正邪两气积于玄府斗争， 则玄府 阻滞不通， 滞久郁而恶化热生火， 火灼肌肤而酿毒， 因 而在体表皮肤易出现瘙痒、 灼热、 疼痛等异常感觉。故 《素问·调经论》 中说 : “玄府不通， 卫气不得泄越， 故 外热” 。玄府郁闭， 开阖失常， 导致脏腑失和， 使全身 气机水液流通不畅， 形成水疱， 疱疹或皮肤干燥， 皲裂 等多种皮损。
3 “开玄通府” 为治疗皮肤病提供临床思路
人体气机的升降出入顺畅， 水液的宣通运行， 神机 敏捷是维持各脏腑生理功能及人体思维正常运作的必 要条件， 而气液的宣通运行则有赖于玄府通畅。玄府 开阖失司是皮肤病之根本病机 ［7 ］ ; 此外玄府通利， 则 “目得血而能视， 耳得血而能听， 手得血而能摄， 掌得 血而能握， 足得血而能步， 脏得血而能气” ， 说明五脏 六腑、 四肢百骸得气血滋养方能维持其正常生理功 能 ［8 ］ 说明玄府气液宣通则“五脏通畅， 人即安和” 。因 此在治疗过程中始终注重“通” ［9 ］ ， 力求重建正常的开 阖流通功能， 恢复气血津液的正常流通渗灌和神志的 正常运转。
古今有不少医家对其有深刻而形象地阐述， 如 《内经 》 : “唯以气血流通为贵 ” ; 《素问·至真要大论》 中曰 : “疏其壅塞， 令上下无碍， 血气通畅， 则寒热自和， 阴阳调达 ” ， “疏其血气， 令其调达， 而致和平 ” ; 《外 科正宗》 也说 : “使血气得疏， 患者自然爽快， 亦取瘀滞 得通， 毒气得解， 腐肉得脱， 疼痛得解 ” ; 《外科启玄》 亦 强调 “开通腠理， 血脉调和， 便无凝滞” ; 刘完素在论及 玄府病变时更是强调 “宣 ” “清 ” “通 ” “补” 的运用。 “开玄通府” 需要把握临床皮肤疾病的发病程度。
早期， 外感邪气侵袭机体， 首犯肌肤， 六气同化为病， 久 而怫热内作， 表现为疾病来势暴急、 发病迅速、 皮肤鲜 红灼热、 肿势皮薄光亮、 容易化脓腐烂或有皮下瘀斑、 此时宜宣， 宜清宜消， 目的在于使邪气去， 使玄府宣通 开畅， 不使邪毒结聚， 走串， 尽快恢复其通利气血的功 能。刘完素在 《素问玄机原病式》 中说 : “若以辛苦寒 药， 按法治之， 使微者皆得郁结开通， 湿去燥除， 热散气 和而愈。 ” 此法是在邪气尚浅， 脏腑未受显著影响而及 时畅通玄府驱邪外出的一种方法; 外感热邪宜清热， 外 感寒邪宜温通。临床常以金银花、 野菊花、 黄芩、 黄连、 栀子、 牛蒡子、 桑叶、 荆芥、 防风、 地骨皮等祛除外邪以 开玄府。
中期， 病情贻误， 邪气入里， 脏腑失和， 气液宣通不 畅而生痰生湿化瘀化燥， 表现为皮肤瘀斑瘀点、 粗糙、 肥厚， 因此这一时期要注意 “通” 、 注意 “托” ， 使五脏通 过其内玄府气行津运的作用， 构建和维持其正常的生 理功能， 同时使各脏腑在空间结构上彼此连接， 构成一 个气液流贯其中的微循环结构; 此法适用于表邪未解， 邪气入里， 及时疏通玄府以使淤积之邪气和病理产物 排出于外， 以补益和透脓托毒的药物防止毒邪内陷; 常 用柴胡、 桔梗、 生地黄、 皂角刺、 川芎、 升麻、 牛膝、 丹参、 陈皮、 败酱草等药以通行玄府。
若病情发展至后期， 邪热痰湿瘀血互结， 气血不 足， 易成正虚邪实， 气阴不足之候， 表现为病势缠绵、 反 复发作、 夜间尤甚等， 故应以“补” 为主， 扶助并调动全 身正气， 助养新生， 达到气旺可运， 津充可养， 促进早日 愈合。此法适用于病邪稽留， 正虚邪盛， 耗气伤阴， 强 调以补为主， 兼以祛邪， 常用人参、 党参、 白术、 黄精、 当 归、 麦冬、 鸡血藤、 隔山撬等药养气滋阴、 补血活血。 陈某， 男， 16 岁， 2015 年 6 月 9 日就诊， 患者面部 粉刺 1 月余， 额头， 鼻翼两侧， 嘴唇四周均有粉刺分布， 色红、 白色脓头、 自诉遇热瘙痒明显， 喜食辛辣， 大便较 为干硬; 舌质红， 苔黄， 脉弦滑。诊断: 粉刺; 证型: 肺经 热盛; 治法: 疏风清热; 方剂: 枇杷清肺饮加减， 药用: 枇 杷叶( 去毛蜜炙) 15 g， 生甘草 10 g， 生桔梗 15 g， 皂角 刺10 g， 桑白皮 10 g， 地骨皮10 g， 蝉衣10 g， 苍术10 g， 陈皮 10 g， 生黄连 10 g， 黄芩 10 g。1 剂/d， 3 次/d， 每 次 100 mL。外用金黄散敷面部。2 周后复诊， 粉刺减 轻、 脓头减少、 大便软。舌质微红红， 苔薄黄， 脉滑。守 方 2 周而愈。
患者喜食辛辣、 素体阳热偏盛、 感受风热、 肺经蕴 热、 熏蒸面部而发为粉刺， 故治疗以枇杷叶清肺热， 降 肺气、 生甘草清热解毒、 调和诸药， 生黄连清热泻火、 生 桔梗辛散苦泄， 宣开肺气、 桑白皮泻肺热、 蝉衣宣散风 热、 诸药合用宣肺散热降肺气以开通玄府， 腠理开则使 热邪去、 气血通畅调和则粉刺消。
4 小结
玄府理论作为《黄帝内经》 学术体系中重要的一 部分， 阐述了有关人体结构层次上遍布全身的， 无物不 有的最为细小的孔窍和通道的微观结构。玄府具有作 为人体气血津液运行的结构基础， 在人体的生理病理 活动中有着至关重要的作用。它所具有的皆有性， 细 微性， 开阖性和通利性等特性， 发挥着流通气液， 生化 气血、 渗灌气血， 运转神机和调理阴阳的作用， 从而实 现了 “唯以气血流通为贵” 的目的， 气血通过三焦、 腠 理、 经络循行全身五脏六腑、 五官九窍、 四肢百骸， 由内 而外、 由外至内， 分层次、 有顺序、 首尾相接、 内外相连， 升降出入， 环周不息， 充分发挥气血津液的的各种生理 功能， 以温煦、 濡养全身机能， 确保神机敏捷， 身体健 硕， 体用如一。正如《黄帝素问宣明论方》 “谓人形精 神与营卫血气津液， 出入流通” ， 说明玄府流通气血的 作用， 对神机运转起着关键性作用。《本草衍义》
玄府是人体抵御外邪的第一道防线， 也是祛邪外 达的屏障， 六淫外邪的侵袭， 七情的失调， 饮食劳倦所 伤， 气血津液失养， 均可导致其闭塞影响其畅通， 进一 步导致气血津液精神升降出入障碍， 因此《素问·阴 阳应象大论》 曰 : “善治者， 治皮毛” ， 腠理通则气机流 畅， 正气丰足顺达， 邪气则无以为患， 所谓 “正气存内、 邪不可干” 是也。开通玄府法是指运用中医药治疗手 段， 直接针对引起玄府发生病变的基本病机进行治疗， 并分早期、 中期、 晚期的不同病机特点予以治疗， 以达 到分阶段、 有针对性、 直达病所地恢复玄府正常的开阖 通利功能的目的 ［10 ］ ， 开玄府法是御敌于外， 开门逐寇 的治疗原则 ［11 ］ ， 强调疏通气机、 水液代谢的通道， 给邪 气以出路， 使邪气去， 病自安， 切忌闭门留寇加重病情， 因此基于 “玄府” 理论指导皮肤疾病的临床治疗中， 根 据不同病机特点、 病情阶段、 皮损状态、 全身症状， 采取 “开玄通府” 的治疗原则以驱邪外达， 调达气机收效甚 佳， 同时在疾病后期见虚之时以补为重， 以达到气血充 沛和调， 恢复人体阴阳平衡。
来源：辽宁中医杂志 作者： 彭丽 宋宗诌 王栩芮 郭静
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