溃疡性结肠炎临床上多归属于中医学“肠澼” “腹 痛 ” “泄泻 ” “痢疾” “肠风” 等范畴 。《素问·太阴阳明 论》 曰 :“饮食不节， 起居不时者， 阴受之……阴受之则 入五脏， 入五脏则 满闭塞， 下为飧泄， 久为肠澼 。 ” 《诸 病源候论·痢疾诸侯》 言 :“休息痢者， 胃脘有停饮， 邪 气或动或静， 故其痢乍发乍止， 谓之休息痢也。 ” 1997 年 10 月国家中医管理局医政司将溃疡性结肠炎命名为 “大瘕泄” ， 但在临床上一直存在争议， 后 2009 年 10 月 中华中医药学会脾胃病分会在《溃疡性结肠炎中医诊 疗共识》 中将溃疡性结肠炎重新定义为 “久痢” 。 克罗恩病根据其临床表现多归属于中医学“腹痛” “肠痈 ” “泄泻 ” “积聚” 等范畴。如《诸病源候论·痈疽 病诸侯》 中载“大便脓血， 似赤白下利而是非者， 是肠 痈也” 。
杨巍， 教授， 主任医师， 上海市名中医， 全国老中医 药专家学术经验继承工作指导老师， 曙光医院肛肠科 科主任， 博士生导师。从事中医肛肠专业 33 年， 先后 师从陈泽超、 夏少农、 柏连松教授， 注重中医中药对肛 肠疑难疾病的诊治及创新技术的开展， 提出培元固本、 清热祛湿法治疗炎症性肠病。笔者跟随杨师学习 2 年 余， 受益匪浅， 现将杨师的学术思想总结如下。
1 病因病机
目前大多数学者认为该病多因外感时邪、 饮食不 节(洁)、 情志内伤、 素体脾肾不足而引起， 主要病理有 湿热、 气滞和血瘀等。本病病位在大肠， 主要累及脾、 肺、 肾、 肝诸脏 ［1 ］ 。根据临床症状的不同， 本病可分为 肠病活动期和缓解期。 杨师认为活动期为实证， 主要临床表现为腹痛、 腹 泻、 里急后重和黏液脓血便 ［2 ］ ， 多因湿热之邪蕴结于 肠， 致肠脂血络受损而发为本病 ［3 ］ 。湿为阴邪， 易损伤 阳气， 阻遏气机， 使津液失于输布， 故蕴而化热， 正如吴 瑭 《温病条辨》 ［4 ］ 云“在人身， 湿郁本身阳气， 久而生热 也” ;热为阳邪， 易耗气伤阴动血， 致使阴液无以运化， 故聚而为湿 ， 《宣明方论》 如是说 :“湿病本不自生， 因于火热怫郁， 水液不能宣行， 即停滞而生水湿。 ” 杨师认为两者之间既可相互转化， 又可相兼致病。 而湿热发病， 多由外感引动内伤， 两者合而发病， 故本 病夏至到秋分之间多发， 因该季节多雨， 气候炎热， 湿 气蒸腾， 从口鼻和肌肤腠理之间侵入机体。湿热气候 加重机体运化水湿的负荷， 又因天气炎热， 贪食寒凉之 品， 损伤脾胃阳气， 或因肥甘厚味， 酒客里湿， 湿浊内 生， 蕴为湿热， 外感与内伤相引相合， 侵犯人体， 发为本 病。湿热蕴结， 阻滞气机， 故见腹痛和里急后重;湿热 蕴肠， 肠道脂膜血络受损， 故见黏液脓血便;大肠传导 失司， 故见腹泻。但湿热亦可引起全身气机的运化不 畅， 故可见头重如裹、 胀满痞闷、 小便不利等肠外表现。 而缓解期则为虚证， 患者因久泻久痢耗伤人体正 气， 加之湿为阴邪， 易损伤阳气， 脾气亏虚， 失于运化， 故见泄泻;土虚木旺， 肝脾失调故见腹痛;湿热伤阴， 虚 火灼伤肠络， 故见脓血便。日久累及脾肾， 致脾肾阳 虚， 阳虚阴胜， 虚寒内生， 故临床部分患者可见寒热错 杂。并且湿邪重浊黏滞， 其为病者常缠绵难愈。
2 经验方药
针对炎症性肠病不同时期， 杨师根据自身多年的 临床经验， 反复思索总结， 经过长时间临床检验， 最终 完善形成本科室两个协定方:实炎方和虚炎方。
实炎方:黄芩 9 g， 黄柏 9 g， 黄连 3 g， 紫苏梗 15 g， 藿香梗 15 g， 苍术 9 g， 厚朴 9 g， 木香 6 g， 车前子 30 g， 马齿苋30 g， 茯苓15 g， 山药30 g。该方可清热祛湿、 行 气止痛。方中黄芩、 黄连、 黄柏清热燥湿， 紫苏梗、 藿香 梗行气止痛， 五味共为君药;臣以苍术、 厚朴、 木香行气 燥湿， 车前子利小便而实大便， 马齿苋凉血止痢;湿热 伤阴， 加上本方有大量辛温之药， 故佐以茯苓、 山药健 脾滋阴。纵观全方， 苦寒、 辛温、 甘淡并用， 使湿热除而 气机畅， 故诸症自除。
虚炎方:黄芪 15 g， 白术 9 g， 山药 30 g， 茯苓 15 g， 仙茅 15 g， 淫羊藿 15 g， 木香 6 g， 车前子 30 g， 马齿苋 30 g， 党参 30 g， 黄连 3 g。该方可健脾渗湿、 培元固本。 方中以黄芪、 党参益气渗湿健脾;仙茅、 淫羊藿培元固 本， 共为君药;臣以白术、 茯苓、 山药、 木香、 车前子健脾 燥湿止泻， 行气止痛， 马齿苋凉血止痢;脾虚湿蕴恐有 化热之嫌， 佐以黄连清热燥湿。该方可益气健脾， 培元 固本， 渗湿止泻， 行气止痛， 故诸症自除。
3 验案举隅
患者因腹痛腹泻伴黏液脓血便 1 月余就诊。平素 饮食辛辣， 1 月余前出现腹泻， 1 日 3 次左右， 大便偶有 黏液脓血， 时有腹痛。就诊时舌苔黄腻， 脉滑数。3 月 21 日我院查肠镜:全结直肠溃疡性结肠炎。
辨证:湿热阻滞;治法:清热祛湿;方用实炎方。
处方:紫苏梗 15 g， 藿香 15 g， 山药 30 g， 黄芩 9 g， 陈皮 6 g， 马齿苋 30 g， 车前子 30 g， 茯苓 15 g， 白扁豆衣 10 g， 黄连 3 g， 豆蔻 6 g， 白术 15 g， 白芍 30 g， 黄柏 9 g， 苍术 9 g， 厚朴 9 g， 木香 6 g， 半枝莲 30 g， 白花蛇舌草 30 g。每日 1 剂， 水煎服。并配以美沙拉秦缓释颗粒， 1 次 1 片， 1 日 3 次。
2 月余复诊， 症状较前明显改善， 偶有腹痛， 大便每 日 1～2 次， 无明显黏液脓血便。6 月 1 日我院复查肠 镜:直肠轻度炎症。故停西药， 中药加广郁金 9 g、 柴胡 9 g。10 月复诊时大便正常， 偶有腹痛腹泻， 无黏液脓 血便， 故予上方维持治疗。
按 患者腹痛腹泻伴黏液脓血便， 舌苔黄腻， 脉滑 数。杨师考虑为炎症性肠病活动期， 治拟清热祛湿、 行 气止痛， 考虑患者为急性发病， 故配合西药美沙拉秦缓 释颗粒治疗， 后复查症情稳定， 肠镜结果较前明显缓 解， 改为单用实炎方治疗， 患者仍有腹痛症状， 故加用 广郁金、 柴胡理气止痛， 后患者症情得到明显控制。 3．2 虚炎案 李氏， 女， 26 岁。初诊日期:2016 年 6 月 17 日。
患者于 2015 年 6 月在无明显诱因下出现腹痛腹 泻， 水谷不化兼有黏液， 1 日 3～5 次， 偶有便血， 遂至当 地某医院就诊查， 肠镜示慢性结肠炎。予抗炎治疗后 未见明显好转， 遂至我院就诊。舌质淡、 苔薄腻， 脉细。 辨证:脾虚湿滞， 气亏血虚;治法:健脾渗湿， 培元 固本;方予虚炎方。
处方:黄芪 30 g， 白术 9 g， 山药 30 g， 木香 6 g， 白芍 30 g， 豆蔻 3 g， 党参 20 g， 茯苓 15 g， 黄连 3 g， 陈皮 6 g， 白扁豆 10 g， 砂仁 6 g， 薏苡仁 30 g， 地榆炭 9 g， 槐角炭 15 g， 侧柏炭 15 g， 甘草 6 g。14 剂， 每日 1 剂， 水煎服。 复诊(11 月 12 日):腹部疼痛较前明显减轻， 大便 1 日 2～3 次， 质稀成型， 无便血。维持原方不变。 2016 年 12 月再诊， 患者无明显腹痛， 大便 1 日 1～ 2 次， 质稀成型， 无便血。予上方去地榆炭、 槐角炭、 侧 柏炭， 山药、 白芍用量减半。后患者长期门诊随访， 维 持中药治疗， 未见复发。
按 患者腹痛腹泻一年余， 偶有便血， 舌质淡、 苔 薄腻， 脉细。杨师考虑为肠病缓解期， 故予虚炎方健脾 渗湿、 培元固本， 因偶有便血， 故加用“三炭” 增其止血 之功。杨师抓住疾病的主要病因病机， 有的放矢， 故临 床疗效明显。
4 现代研究
目前炎症性肠病的病因并不明确， 其是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病， 分为溃疡性结肠炎和克罗 恩病。现代医学上， 临床医师都会根据患者具体的临 床表现， 并结合患者相关的辅助检查如肠镜、 CT 或 MＲI、 病理等， 采用 SASP、 5-ASA、 糖皮质激素、 免疫抑 制剂、 生物制剂等升阶梯或降阶梯治疗 ［5 ］ ， 但具有一定 的副作用。而中医药在本病的治疗中具有一定的优 势， 且无副作用。
杨师的实炎方中， 大多数药物具有调节免疫、 抗炎 的作用， 如黄芩 ［6 ］ 能通过减少血清中 TNF-α、 IL-1 浓度 完成解热抗炎， 并且还有双向调节免疫、 清除氧自由基 的作用;黄柏 ［7 ］ 通过抑制 DTH 达到抑制免疫的作用， 并有希望被研发成一种新型的免疫抑制剂， 另外该药 还有明显的抗炎、 抗氧化、 抗溃疡的作用;紫苏 ［8 ］ 、 藿 香 ［9 ］ 均具有抗炎、 抗氧化、 调节胃肠蠕动的药理作用。 虚炎方中黄芪 ［10 ］ 通过抑制 TNF-α、 IL-8、 NF-κB 对 肠炎患者达到治疗作用;黄连配伍木香具有抗菌、 抑制 腹泻、 抗胃溃疡及溃疡性结肠炎等多方面的作用 ［11 ］ ;白 术配伍茯苓通过调节 TLＲ4/NF-κB 的信号传导抑制炎 症生成， 并能调节神经肽的分泌及其受体活性， 从而影 响 T 淋巴细胞的分化及相关细胞因子的分泌， 达到恢 复 Th1/Th2 平衡的疗效 ［12 ］ 。
5 结语
杨师认为湿热之邪一直贯穿炎症性肠病的整个发 展过程中 ［3 ］ ， 并根据其致病特点针对炎症性肠病的不 同时期提出清热祛湿、 培元固本的治疗思想， 辨证施 药。在疾病活动期， 清热祛湿的同时行气止痛， 湿热蕴 结， 日久伤阴， 故加用茯苓、 山药等甘淡滋阴之药， 控制 疾病的发展;在缓解期， 因疾病日久， 损伤阳气， 累及脾 肾， 致脾肾阳虚， 故健脾祛湿的同时不忘培元固本， 从 根本上解决问题。情志不畅者， 配伍广郁金、 柴胡、 砂 仁、 枳壳;失眠多梦者， 配伍酸枣仁、 当归、 甘草滋阴养 血安神;便血较多者， 配伍地榆炭、 侧柏炭、 槐角炭收敛 止血;对于腹泻严重者， 配伍芡实、 诃子。 在现代中医药的药理研究中， 杨师处方中的药多 数能通过降低 TNF-α、 IL-1、 NF-κB 等介质的血清浓度 达到解热抗炎的作用， 还可调节机体免疫功能、 抗氧 化、 清除氧自由基、 抗溃疡等， 对炎症性肠病的治疗均 有着至关重要的作用。
来源：上海中医药杂志 作者：徐浩 张巍 仇菲 陆宏 袁云花 杨巍
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