•潘树和认为，肝气郁滞为诸多内伤病发病之先导，脾胃虚弱为诸多内伤病发病之本源，肝郁脾虚证为内伤疾病临床常见证候，故疏肝健脾法临床可广泛应用。   •在不同的疾病中，也可伴有肝郁化火、胆热痰扰、脾虚湿盛、心脾两虚、脾肾阳虚、肝胃不和、气滞血瘀等证型。治疗时以疏肝健脾为基本治法，常用四君子汤合四逆散加减。针对不同的兼证，配以清热、化痰、利湿、温阳、化瘀等法。   潘树和，河北省承德市中医院主任医师，河北省首届名中医。从事中医临床工作40余年，临证时擅长灵活运用经方化裁，对心脑血管疾病、消化系统疾病、心理疾病等有着丰富的临床经验及独特的诊疗方法。   潘树和基于“异病同治”理论，认为胃痛、眩晕、泄泻、郁证、不寐、月经不调等内伤疾病多有肝郁脾虚的主证，或肝郁化火、或伴肾虚、或食滞、或夹瘀、或湿盛、或挟痰。潘树和临证时抓住主证，运用疏肝健脾法，以四君子汤合四逆散随症加减，通过精妙处方，多能取得良好疗效。笔者有幸跟师随诊多年，受益匪浅，现将其运用疏肝健脾法治疗多种内伤病的临证经验总结如下。   病因病机   肝气郁滞为诸多内伤病发病之先导   李杲在《脾胃论》中曾说，内伤病“皆先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳逸饮食不节继之，元气乃伤”。李氏认为内因致病、脾胃受伤是内伤疾病发病的主要因素，而情志活动在内因致病中为先导因素。潘树和临证中重视气机的调畅，强调肝气要疏而不郁、畅而不散，肝的疏泄功能正常，则气机调畅、气血调和，脏腑、经络等组织器官的生理活动正常协调，进而可以促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅。若肝疏泄失常, 就会出现气机阻滞或气的升降出入异常，并进一步影响气血的运行，进而变生各种疾病。   脾胃虚弱为诸多内伤病发病之本源   《素问·玉机真藏论》认为脾为“中央土，以灌四傍”。《素问·五脏别论》曰：“胃者，水谷之海，六府之源也。”所以称脾胃为“后天之本”，脾胃健旺，气血旺盛，气化正常，则五脏六腑、四肢百骸皆得所养；脾胃受损，气血匮乏，气化不利，则血脉、经络枯涸，脏腑组织受其害，脾胃失常，贻害四旁。   潘树和认为，现代社会竞争日趋激烈，工作学习生活节奏增快，心理压力增加，以及饮食不节、起居无常所致的各种脾胃病、代谢综合征、疲劳综合征及亚健康状态等，均为脾胃阴阳升降失常，气机紊乱、气血不和而内伤脏腑经络所致。因而，脾胃受伤，则百病丛生。   湿热痰瘀为诸多内伤病发病之关键   脾胃处于中焦，主运化水谷精微。食物的受纳和运化，精微物质的泌别和输布、食物糟粕的转运和排除等，主要依赖于脾主升清和胃主降浊的协调作用。而肝主疏泄有助于脾升胃降的协调。肝气和顺，气枢常运，则脾升胃降调和。如果肝失疏泄，则气的升发不足，气机的疏通和发散不力，气机失常，临床则会出现气虚、气滞、气逆、气陷等病理状态。气可行水摄津，水液运行有赖于气的推动，若肝失疏泄，气机郁滞，三焦水道不利，则津液的输布代谢障碍，或聚而为痰，或停蓄于局部等。血的流动赖于气的推动，故“气行则血行，气滞则血瘀”。若血瘀不除，还会出现痰瘀、湿瘀、痰湿瘀阻等。   因此，肝失疏泄，气行不畅则为郁滞，甚则郁久化热；肝气郁滞，气机不利，则肺失肃降，脾失健运，肾失开阖，三焦壅塞，水湿内停，聚而为痰；血由气行，气不行则血滞为瘀，气血津液代谢障碍，痰、瘀由此而成。故临床常见肝郁化火、或伴肾虚、或食滞、或夹瘀、或湿盛、或挟痰等兼夹病症，而这正是内伤疾病发病及缠绵难愈的关键。   治则治法   潘树和认为，肝郁脾虚证为内伤病临床常见证候，故疏肝健脾法临床应用广泛。疏肝善治气病，使肝气郁滞病理解除，不向肝火、肝风、血瘀发展，从而既治“已病”，亦治未病。补益脾胃可以保护和巩固元气，元气充沛，则邪不可干。肝属木，脾属土，如果肝气抑郁不舒，必然导致肝木克犯脾土。疏肝解郁，调畅气机，可调畅情志，促进脾胃运化，进而全身气血调和，脏腑功能正常。   临床辨证中，潘树和常根据胸闷、胁痛、心烦、抑郁、易怒以及乏力、倦怠、纳呆、腹胀、便溏两组症状和舌质淡（红）、脉弦辨证为肝郁脾虚。在不同的疾病中，也可伴有肝郁化火、胆热痰扰、脾虚湿盛、心脾两虚、脾肾阳虚、肝胃不和、气滞血瘀等证型。临床治疗该类疾病以疏肝健脾为基本治法，常用四君子汤合四逆散加减。同时针对不同的兼证，或配以清肝胆之热、或化痰降浊，或清利湿热、或温阳化湿、或补益心脾、或温补脾肾、或清肝和胃、或行气化瘀等。   疏理肝气，调畅气机   潘树和认为肝郁气滞常表现在肝、肺、脾胃等脏腑功能障碍。肝气郁滞临证常见胸胁胀满不舒、善太息、痛势走窜，心烦、抑郁、易怒、脉弦等，临证常用四逆散加减。肝气犯胃则见胃脘胀满、两胁窜痛、嗳气吞酸、呃逆，治以柴胡疏肝散加减，喜用黄连、佛手、苏梗、沉香、川楝子。肝气郁滞，影响肺气宣发、肃降，肺气郁滞则见咳、喘、胸胁满闷、痰多而黏、脉滑，此为肺失肃降、痰浊阻肺，临证用四逆散合二陈汤加桑白皮、桔梗、杏仁、浙贝母、厚朴行气降逆、燥湿除满。临证时视各脏腑功能变化，佐以行气药，可提高疗效。   健脾益气，培元固本   潘树和在内伤病的治疗中重视保护元气、调理脾胃，他认为益气健脾法是临床最常用、最基本法则之一，不仅用于脾胃疾病的治疗，还可以广泛运用于其他脏腑疾病的治疗。这是脾胃所处的特殊地位及特殊功能所决定的。脾胃居中焦，上连心肺，下及肝肾，是五脏气机升降之中枢，为五脏活动提供能源。脾胃健旺，则生化有源，升降得宜，五脏安和，百病不生；脾胃失和，则外邪易侵，气血不足或失和，脏腑不安，诸证迭起。故调治脾胃则能疗诸脏。   脾虚的患者，一般表现为：精神萎靡、倦怠乏力、眩晕自汗、舌淡红、脉沉细。常见于脑供血不足，颈椎病，慢性肺系、心系、消化系疾病及亚健康状态患者。治宜健脾益气，潘树和喜用四君子汤加减，重用黄芪、葛根。若伴有肢体麻木，心前区闷痛、刺痛，此为气虚所致血瘀，治以益气活血，加入丹参、川芎、水蛭粉，疗效显著。   脾气能升发输布胃中水谷之气，故“脾能升清”。脾虚日久，脾气不升反而下陷，临证可见久泻不已，小腹及肛门下坠感；轻者，临证常用香砂六君子汤加白豆蔻、干姜、黄芪、厚朴、枳壳等辛甘温胃、健脾行气之剂；重者，予补中益气汤、升阳益胃汤等加减治疗。   标本兼治，恢复气化   气是维持生命活动的物质基础。这种生命的物质经常处于不断运动变化中，气的这种运动变化及其伴随发生的能量转化过程称之为“气化”。《素问·阴阳应象大论》中有：“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形……精化为气。”人体气化包括了体内生命物质精、气、血、津液各自的新陈代谢和相互之间的转化，以及伴随而来的能量代谢与转化。气化是机体生命的最基本的特征之一。而气化功能的实现离不开脏腑功能。   各种慢性疾病病因病机复杂，多缠绵不愈，其根本原因多在脾胃不足、气机不畅。脾胃阴虚或脾胃气虚、或气滞、或食滞、或血瘀、或热盛、或湿盛、或痰阻，或胆胃有热、或肝火上炎等。久之，则心气血亏虚、肾阴阳不足，以至寒热错杂、升降失司、虚实夹杂。潘树和治疗时在固护脾胃、调畅气机的同时，佐以清热如黄连、栀子、蒲公英、夏枯草、龙胆草；行瘀如丹参、元胡、蒲黄、水蛭粉、琥珀粉；祛湿如苍术、茯苓、泽泻、半夏；行滞如陈皮、厚朴、枳壳、砂仁、焦三仙；化痰如紫菀、竹茹、杏仁、瓜蒌、枇杷叶；养心如柏子仁、酸枣仁、夜交藤、远志、茯神；补肾如巴戟天、枸杞、女贞子、熟地、菟丝子、杜仲、益智仁、补骨脂等等。各种病理产物消除了，脏腑气化畅通，人体气血阴阳恢复动态平衡，机体恢复健康。   典型病案   病案一   王某，女，34岁。主诉上腹部疼痛半年余。近半年感上腹部偏左饥饿痛、刺痛，反酸、太息、心烦，口干苦，食后胀，大便每日1～2次，偶尔不成形。舌尖红，苔白厚根薄黄，脉滑数。胃镜示：非萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛。证属：肝郁脾虚，化热挟瘀。治以益气健脾，疏肝解郁，清热活血止痛。方以四君子汤合四逆散加减，药用：生黄芪30克，党参12克，苍术12克，茯苓15克，炙甘草10克，柴胡15克，枳壳12克，佛手12克，苏梗10克，元胡12克，白芍15克，五灵脂10克，蒲黄（包煎）12克，姜半夏15克，黄芩12克，黄连10克，吴茱萸5克，厚朴10克， 5剂，每日1付，水煎分2次服。   二诊：胃痛、反酸均消失，舌尖红、苔薄黄。加蒲公英20克，余药同前，5剂，继服。   三诊：患者诉胃痛缓解，无反酸，口干减轻、不苦。近胸闷，饮食较前略少，舌尖红，苔薄黄。加香附12克，去吴茱萸，调半夏10克。后随症加减调方，服药三周病愈。   按：患者反酸、太息、心烦、口干苦，舌尖红苔薄黄，脉滑数，提示肝郁化热、肝气犯胃、胆胃有热；上腹部刺痛，提示有瘀血，络脉瘀阻。患者食后胀，大便每日1～2次，偶尔不成形，舌苔白厚，脉滑数，为脾虚湿热阻滞的表现。四诊合参，当属肝郁脾虚，胆胃有热，夹湿夹瘀。治疗宜疏肝健脾，辅以清热祛湿、活血止痛。方用黄芪、党参、甘草、苍术、茯苓健脾祛湿；予柴胡、白芍、佛手、苏梗、元胡、枳壳、厚朴疏肝解郁、行气除胀止痛；元胡、五灵脂、蒲黄活血止痛；姜半夏和胃降逆，黄芩、黄连配少量吴茱萸治疗胃热反酸疼痛。诸药合用共奏疏肝健脾、清热祛湿、活血止痛之功效。   病案二   梁某，男，44岁。主诉失眠20余年。平素需舒乐安定1～2片助眠，近5年来对事物无兴趣、反应慢。食少，食后胀，心烦，腰酸，大便每日2次，偏稀。舌淡红苔薄白，舌下静脉迂曲，脉沉弦。中医诊断：不寐。证属：肝郁脾虚挟瘀。治以益气健脾，疏肝解郁，养血安神。方以四君子汤合四逆散加减，药用：炙黄芪20克，党参15克，茯苓15克，炙甘草10克，生地15克，丹参20克，琥珀粉（分冲）5克，柴胡10克，白芍15克，郁金15克，炒栀子12克，厚朴12克，怀牛膝15克，炒杜仲15克，砂仁后下6克，焦三仙各15克，炒酸枣仁15克，柏子仁15克，夜交藤20克，合欢花20克，5剂，每日1付，水煎分2次服。   二诊：睡眠较前好些，尚需服助眠药，心烦轻些。上方调整炒酸枣仁20克，夜交藤30克，7剂，继服。后调整治疗3月，患者睡眠明显改善，对周围事物也有兴趣了，其余诸症消失。   按：患者心烦、失眠，对事物无兴趣，脉弦，结合患者平素精神较紧张，思虑过度，考虑肝气郁滞，郁久化热。食少，食后胀，大便偏稀，腰酸，脉沉提示脾肾不足。患者失眠、反应慢，舌淡则反映心脾血虚、心神失养。舌下静脉迂曲，则为气滞血瘀的表现。本病治疗宜疏肝健脾、养心安神，佐以清郁热活血滞。方中炙黄芪、党参、茯苓、炙甘草有四君子汤之意，功能益气健脾；配以柴胡、白芍、郁金、炒栀子疏肝郁、养肝阴、清郁热、除心烦；佐以厚朴、砂仁、焦三仙除胀和胃，生地、丹参、琥珀粉、酸枣仁、柏子仁、合欢花、夜交藤活血养血安神，怀牛膝、炒杜仲补肝肾、强腰膝以治腰酸。诸药合用，共奏疏肝健脾、养心安神之效，随症加减治疗月余，症状明显好转。   综上，潘树和认为，肝郁脾虚证为内伤疾病临床常见证候，故疏肝健脾法临床可广泛应用。疏肝善治气病，使肝气郁滞病理解除，从而预防肝郁化火、肝风内动、气滞血瘀、痰湿阻滞等的发生。补益脾胃可以保护和巩固元气，元气充沛，则邪不可干。临床中潘树和常常根据心烦、乏力等症状辨为肝郁脾虚证。在不同的疾病中，也可伴有肝郁化火、胆热痰扰、脾虚湿盛、心脾两虚、脾肾阳虚、肝胃不和、气滞血瘀等证型。治疗时以疏肝健脾为基本治法，常用四君子汤合四逆散加减。针对不同的兼证，配以清热、化痰、利湿、温阳、化瘀等法。另外，还强调，临床上并非所有的病证均为肝郁脾虚，肝郁脾虚证只是许多病证中较为常见的一类，临证时应仔细辨析而不能一概套用。(闫远杰 殷振瑾)

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