１ 病因病机
雷诺现象属中医学 “ 脉痹” “ 血痹” “ 四肢逆 冷”等范畴。《 素问·五藏生成》有 “ 卧出而风吹 之，血凝于肤者为痹”的记 载，认为 感受外 风、 血瘀于肌肤为本病病因病机。 《 伤寒论》亦有 “ 手 足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”的论述。 《 诸病源候论》指出： “ 经脉所引皆起于手足，虚 劳则血气衰损，不能温其四肢，故四肢逆冷也。 ” 董教授认为其多为素体气血不足，阳气虚弱，感 受寒湿，痹阻脉络而致；或情绪因素而致肝郁气 滞、气滞血瘀亦可致肢体血瘀脉络、肢端供血不 足，而见指端冷凉苍白、青紫、暗红、疼痛、麻 木诸症。此外，系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥 综合征部分患者，或长期、大量服用类固醇激素 治疗后，在雷诺现象的同时多伴有口舌干燥、燥 热多汗、皮肤红斑、紫癜、性急易怒、舌红苔黄 等内热表现，类似于中医的瘀热内阻、阳气不达 四末的病机，即所谓 “ 热厥”证。综上所述，本 病属本虚标实之证，本虚多为气血不足、脾肾阳 虚，标实多为寒凝、血瘀、气滞、热毒，而络脉 瘀阻贯穿于疾病始终。
２ 辨证论治
董教授认为治疗雷诺现象的关键在于辨证准 确，加减得宜，临床每每重用黄芪、熟地黄、桂 枝等益气养血、温通经络之品。活血化瘀法是董 教授治疗风湿免疫病尤其是合并系统损害的常用 治疗方法 ［ １ ］ ，络脉瘀阻贯穿于雷诺现象之始终，无 论何种疾病类型，均需加活血化瘀药物。由于本 病继发于结缔组织病，病程绵长，治疗棘手，必 须标本兼顾，坚持守法守方，方能取效。临床常 分为以下证型。
２ ． １ 虚寒瘀滞型
多见于系统性硬皮病、混合性结缔组织病、 类风湿关节炎等。由于禀赋不足或久病不愈，阳 气不足，阳虚则阴盛，寒邪凝滞，气虚无力推动 血流，以致络脉阻滞，四末失于温煦，则见肢端 肌肤苍白、麻木、青紫，伴有肢端胀痛，面色不 华，神疲乏力，手足发冷，畏寒喜暖，舌质淡胖， 边有齿痕，苔薄白，脉细弱无力等。治宜温阳散 寒、活血通络。轻者用黄芪桂枝五物汤合四藤一 仙汤加减。黄芪桂枝五物汤具有益气温经、和营 通痹之功；四藤一仙汤是祝谌予教授治疗痹证之 经验方，由鸡血藤、钩藤、海风藤、络石藤、威 灵仙组成，具有疏通经络、养血活血、解痉止痛 之用。重者用阳和汤加减或当归四逆汤加味以奏 温阳补血、散寒通滞之效。随证加丹参、川芎、 鸡血藤养血活血通络；甚者加苏木、刘寄奴、鬼 箭羽、路路通破血逐瘀；防风、秦艽、僵蚕祛风 散寒、解痉止痛。
２ ． ２ 气滞血瘀型
多继发于免疫性血管炎、复发性多软骨 炎、 干燥综合征等。由于情志不遂，肝气郁结，气机 不畅，血脉瘀滞，肢端脉络痹阻而发病。常见肢 端青紫、胀痛、麻木，胁肋胀痛，心烦易怒，每 因情绪不稳或焦虑抑郁诱发，舌紫暗或有瘀斑， 脉沉或沉涩。治宜行气活血，通络止痛，方选血 府逐瘀汤加减，如血瘀严重、疼痛剧烈者，可加 乳香、没药、延胡索、苏木、路路通、鬼箭羽以 破血逐瘀，通络止痛。
２ ． ３ 热毒瘀滞型
多继发于皮肌炎、系统性红斑狼疮、干燥综 合征等。或因肢端络脉痹阻，日久不愈，郁久化 热，热聚生 毒，热 腐 肌 肉，故 指 趾 肿 胀、灼 热、 疼痛，热盛肌腐则肢端发生溃疡，甚或局部坏疽， 疼痛难忍，兼见便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉弦滑 等。或因长期或大量服用皮质激素，在雷诺现象 的同时伴口舌干燥、燥热多汗、皮肤红斑、紫癜， 舌红苔黄等瘀热表现。治宜清热凉血、解毒化斑、 活血止痛，常用四妙勇安汤或温清饮合犀角地黄汤 加桑枝、鬼箭羽、土鳖虫、路路通、乳香、没药等 活血通络止痛之品。其中温清饮为四物汤与黄连解 毒汤的合方，原为治疗妇科病之验方，董教授根据 其热毒蕴结血分之病机，用于治疗多种风湿免疫病 合并皮肤血管炎或黏膜损害者，收效颇佳 ［ ２ ］ 。
３ 病案举例
例 １． 患者，女， ３ ５ 岁， ２ ０ １ ２ 年 ３ 月 ２ １ 日初 诊。主诉：双手遇冷变白、变紫２年余，口眼干燥 １ 年。患者 ２ 年前双手足遇冷变白、变紫，严重时 疼痛、冻疮或指端破溃，秋冬季节加重。当地查 抗核抗体（ ＡＮＡ ） １∶ ３ ２ ０ ０ ，抗 Ｓ Ｓ Ａ 、抗 Ｓ Ｓ Ｂ 均阳 性，诊断为结缔组织病，口服泼尼松１ ５ｍ ｇ ／ ｄ治 疗，略有缓解。 １年前出现口眼干燥，北京协和医 院风湿免疫科化验 ＡＮＡ 、抗 Ｓ Ｓ Ａ 阳性，但口腔 科、眼科检查均不支持干燥综合征。继续口服泼 尼松１ ０ｍ ｇ ／ ｄ ，肠溶阿司匹林０ ． １ｇ ／ ｄ治疗。 ２个 月前自行停西药后雷诺现象加重。症见：双手雷 诺现象，右手中指、无名指、小指尤重，有紫色 红斑，无溃破。口眼、皮肤干燥，乏力倦怠，畏 寒肢冷，平素小腹冷痛，月经色淡量少。舌红暗， 舌体胖淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断：结缔组 织病。中医 诊 断：脉 痹。中 医 辨 证：阳 气 不 足， 寒凝血瘀。治以温阳散寒、益气养血、活血通络。
方用阳和汤加味：鹿角胶、炮姜炭、桂枝、白芥 子、淫羊藿、炒白术、防风各１ ０ｇ ，熟地黄、炙黄 芪各３ ０ｇ ，红景天１ ５ｇ ，麻黄、炙甘草各６ｇ ，细 辛３ｇ 。每日１剂，水煎服。间断服用半年，雷诺 现象减少。近日因入秋气候变冷，双手指尖稍感发 凉，守方去淫羊藿、防风、红景天，加生地黄、当 归、白芍、黄芩、车前子各１ ０ｇ ，鸡血藤３ ０ｇ ，连服 ３个月，诉冬天雷诺现象明显好转，未再冻疮，口 眼、皮肤干燥消失，守方加石见穿、穿山龙、葛 根、丹参各３ ０ｇ 增活血之效，加工配制丸药常服 以巩固疗效。随诊２年，雷诺现象未再反复。
例 ２． 患者，女， ２ ３ 岁， ２ ０ １ ２ 年 １ ２ 月 １ ８ 日初 诊。主诉：双手遇冷变白、变紫 １ 年余。患者 １ 年 前无诱因出现双手遇冷变白、变紫，伴乏力，无 明显关节疼痛。当地医院就诊查 ＡＮＡ 、抗 Ｓ Ｓ Ａ 、 抗核糖核蛋白抗体（ 抗 Ｒ Ｎ Ｐ 抗体） 均阳性；类风湿 因子（ Ｒ Ｆ ） ６ ４Ｉ Ｕ ／ ｍ Ｌ ；免疫球蛋白 Ｇ （ Ｉ ｇ Ｇ ） ２ １ ． ４ｇ ／ Ｌ ； 红细胞沉降率（ Ｅ Ｓ Ｒ ） １ ８ｍｍ ／ ｈ 。唇腺活检病理：灶 性淋巴细胞浸润。诊断为干燥综合征，予口服泼 尼松 ２ ０ｍ ｇ ／ ｄ ；甲氨蝶呤（ ＭＴ Ｘ ） 每周 １ ０ｍ ｇ ；羟氯 喹 ０ ． ２ｇ ，每日 ２ 次。当地治疗半年，雷诺现象无 改善，仍每日发作 ２ 或 ３ 次，情绪波动或遇冷易诱 发，胸闷便溏。舌淡暗，脉沉细。西医诊断：结 缔组织病、干燥综合征。中医诊断：燥证、脉痹。 中医辨证：肝郁气滞、络脉瘀阻。治以疏肝理气、 化瘀通络。方用血府逐瘀汤加桂枝１ ０ｇ 、细辛３ｇ 、 桑枝 ３ ０ｇ 、丹参 ３ ０ｇ 、炒白术 １ ５ｇ 、穿山龙 ３ ０ｇ 。 并嘱停用 ＭＴ Ｘ ，泼尼松减为１ ０ｍ ｇ ／ ｄ ；羟氯喹减 为 ０ ． ２ｇ ／次，每日１次。服用１个月，雷诺现象发 作次数明显减少，程度明显好转，大便成形。守 方去桔梗、枳壳、红花加刘寄奴１ ０ｇ 、续断１ ５ｇ 、 牡丹皮１ ０ｇ ，再服２个月。雷诺现象仅在紧张时偶 有发生。遂停用泼尼松，以血府逐瘀汤去桔梗加 桂枝 １ ０ｇ 、鸡血藤 ３ ０ｇ 、刘寄奴 １ ０ｇ 、牡丹皮 １ ０ ｇ 、续断 １ ０ｇ 、香附 １ ０ｇ 、石见穿 １ ５ｇ 治疗。再服 ３ 个月，雷诺现象基本控制，停用羟氯喹。复查 Ｒ Ｆ ７ ６Ｉ Ｕ ／ ｍ Ｌ ， Ｉ ｇ Ｇ １ ８ ． ３ ｇ ／ Ｌ ， Ｅ Ｓ Ｒ ３ ２ｍｍ ／ ｈ 。 随诊１年，病情稳定。
例 ３ ． 患者，女， １ ９ 岁， ２ ０ １ ６ 年 ７ 月 ７ 日初诊。 主诉：确诊系统性红斑狼疮６年，双手雷诺现象半 年，右手指端坏疽２个月。患者６年前因 “ 发热、面 部红斑、血小板减少”就诊于我院风湿免疫科，查 ＡＮＡ 、抗 双 链 Ｄ ＮＡ 阳 性， 确 诊 为 系 统 性 红斑狼疮，经激素 和 环 磷 酰 胺 治 疗 病 情 缓 解 稳 定。 ２ ０ １ ６年１ 月 接触 冷 水 后 双 手 指 端 变 紫、疼 痛、裂口，住我院风湿免疫科２周，经大剂量甲 泼尼 龙、环 磷 酰 胺 （ Ｃ Ｔ Ｘ ） 和 抗 凝、扩 张 血 管 治 疗，指端疼痛减轻，仍有指端发紫。 ５月初右手 指端出现坏疽伴溃破和渗出。风湿免疫科将泼尼 松加量 至３ ０ｍ ｇ ／ ｄ ，并 加 服 贝 前 列 腺 素 钠 治 疗， 指 端 坏 疽 时 有 反 复。现 口 服 泼 尼 松 ２ ０ ｍ ｇ ／ ｄ 、 Ｃ Ｔ Ｘ ０ ． ２ｇ 隔日 １ 次、贝前列腺素钠 １ 片／次，每 日３次以及华法令抗凝治疗。症见：面部红斑， 双手皮肤散在红斑，双手指发紫，遇冷加重。右 手指端坏疽溃破，有脓性渗出，疼痛明显。口干 思饮，手足心热，月经量少，痛经剧烈。舌红少 苔，脉沉细。西医诊断：系统性红斑狼疮。中医 诊断：脉痹。中医辨证：热毒瘀滞。治以清热解 毒、养阴 凉 血、化 瘀 止 痛。方 用 四 妙 勇 安 汤 加 味：金银花 ５ ０ｇ ，玄参 ３ ０ｇ ，当归、生甘草、丹 参、制乳香、制没药、刘寄奴、苏木各１ ０ｇ ，鬼 箭羽 １ ５ｇ ，鸡 血 藤 ３ ０ｇ 。每 日 １ 剂，水 煎 服。
１ 月后复诊，右手指端坏疽好转，溃破愈合结痂， 痛经亦减轻。守方去乳香、没药加鹿角霜、白芥子各 １ ０ｇ 。再服 ３ ０ 剂。双手指端遇冷变紫明显好转，右手 指端结痂减少，未再溃破，疼痛仍较明显。停用贝前 列腺素钠，泼尼松减为 １ ７ ． ５ｍ ｇ ／ ｄ ， Ｃ Ｔ Ｘ 仍为 ０ ． ２ｇ 隔日１次。守方再服１月，右手指端结痂脱落，恢复 正常皮肤。随诊至今，未再复发。
参考文献
［ １ ］ 董振华． 活血化瘀法在干燥综合征中的应用［ Ｊ ］ ． 北京 中医， ２ ０ ０ １ ， ２ ０ （ ３ ） ： ９ － １ １．
［ ２ ］ 刘洋 ． 董振华运用温清饮治疗风湿免疫病病案举隅 ［ Ｊ ］ ． 北京中医药， ２ ０ １ ４ ， ３ ３ （ ５ ） ： ３ ９ ０ － ３ ９ ５．
来源：北京中医药 作者简介：王景，女， ４ ０岁，硕士，主治医 师。研究方向：中西医结合治疗风湿免疫病。
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