1 病因病机
白塞病与《金匮要略》 中“狐惑病” 的临床表现十 分相似 。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》 中 述 : “狐惑之为病， 状如伤寒， 默默欲眠， 目不得闭， 卧起 不安， 蚀于喉为惑， 蚀于阴为狐 。 ” “病者脉数， 无热， 微 烦， 默默但欲卧， 汗出， 初得之三四日， 目赤如鸠眼， 七 八日目四眦黑。若能食者， 脓已成也， 赤小豆当归散主 之。 ” 张仲景明确表达了狐惑病的“三联征” ， 虽然没有 指出本病的病因病机， 但从“目四眦黑， 若能食者， 脓已 成也” 以及所运用的方药来看， 本病是感受湿热或热毒之气所致。 现代医学认为白塞病基本病变为血管炎， 全身大 小血管均可累及， 故除了典型的狐惑“三联征” 外， 还有 其他多系统受损的表现: 如皮肤结节红斑、 关节损害、 消化道损害、 神经系统损害等表现， 严重者可危及生 命， 并且此病病势缠绵， 经久难愈。苏励教授通过研读 古医籍及多年临床经验积累发现白塞病的典型表现分 别位于目、 口和外阴， 根据中医理论， 肝开窍于目， 脾开 窍于口 ， “外阴” 正是肝经循行路线。患者脾气不足， 脾 失健运， 脾主肌肉， 脾气亏虚， 则气血生化无源。加之 感受湿热、 热毒， 湿性黏腻， 热毒缠绵， 郁滞血脉， 湿热 毒瘀相互胶结， 循经上攻致口腔溃疡、 目赤肿痛， 下注 于二阴则出现外阴溃疡。故苏励教授认为白塞病多以 肝经湿热瘀毒为本病的外因， 自身正气不足为内因， 正 虚又以脾失健运为主， 内外为患导致本病发生。
2 治则治法
苏励教授根据白塞病“脾失健运， 肝经湿热瘀毒” 的病因病机， 拟定了清热利湿、 化瘀解毒为先， 扶正贯 穿始终的治疗法则 ［1 ］ 。《素问·至真要大论》 曰 : “从内 之外者调其内， 从外之内者调其外; 从内之外而盛于外 者， 先调其内而后治其外; 从外之内而盛于内者， 先调 其外而后治其内; 中外不相及， 则治主病。 ” 故苏励教授 治疗该病时紧扣病因病机， 分辨邪正力量对比， 在选择 用药上有所侧重。邪气盛， 则以清利肝经湿热瘀毒为 主， 兼顾健脾益气护阴， 反之亦然。
苏励教授认为湿热瘀毒又当细分， 先明确患者热 湿、 瘀毒孰重孰轻。病情初期常以湿热为主， 症状常见 有口腔、 外阴溃疡灼热疼痛， 或合并下肢结节红斑潮红 灼热而痛， 少数也可见高热、 心烦、 纳呆、 口苦咽干等症 状， 可见黄腻苔， 脉濡数或细数。之后随着病情变化湿 热之邪内蕴成瘀毒， 或上熏口眼诸窍， 则见口舌生疮， 目赤红肿难愈; 或下注前后二阴， 则见生殖器、 尿道口、 肛周等处糜烂不愈; 或流注于关节经络， 则关节肿痛; 或泛溢于肌肤， 则皮肤红斑结节质硬色暗等， 可见舌暗 红或有瘀斑， 脉象弦涩或弦细。
3 分期论治
苏励教授根据白塞病症状表现及病程将该病分为 两期， 即急性发作期和慢性稳定期。
3．1 急性发作期 本期多见邪盛为主， 故当以治标为 主， 以清热利湿、 化瘀祛毒为要。清热利湿苏励教授尤 其重用土茯苓及生地黄。土茯苓归肝、 胃经 ， 《本草正 义》 云 : “土茯苓， 利湿去热， 能入络， 搜剔湿热之蕴毒。 其解水银、 轻粉毒者彼以升提收毒上行， 而此以渗利下 导为务， 故专治杨梅毒疮， 深入百络， 关节疼痛， 甚至腐 烂， 又毒火上行， 咽喉痛溃， 一切恶症 。 ” 《本草纲目》 曰， 土茯苓 “健脾胃， 强筋骨， 祛风湿， 利关节， 止泄泻， 治拘 挛骨痛， 恶疮痛肿” 。汪机认为土茯苓善祛脾湿流溢肌 肉发为痈漏， 颇合白塞病口舌外阴溃疡之状况， 其云: “土属湿， 主肌肉， 湿热郁蓄于肌腠， 故发为痈肿， 甚则 拘挛 ， 《内经》 所谓 ‘湿气害人皮肉筋骨是也’ 。 ” 土茯苓 甘淡而平， 能去脾湿， 湿去则营卫从而筋脉柔， 肌肉实 而拘挛痈漏痊愈。且因其味甘、 淡， 性平、 无毒， 故即使 大剂量使用也少见拒药。但此药长于祛湿， 去热功效 略显不足。
因此苏教授常生地黄配伍土茯苓一起使用。生地 黄归心、 肝、 肾经， 有养阴生津、 凉血清热的功效 。《神 农本草经》 谓其 “味甘、 寒。伤中， 逐血撰， 填骨髓， 长肌 肉” 。张元素云其“补血气， 滋肾水， 益真阴” 。《圣济 总录》 用一味生地黄加蜜治疗口舌生疮。苏教授根据 患者热邪的程度， 使用剂量一般为 30 ～60 g， 更甚者可 用至 90 g。生地黄性寒， 可以清热， 且清热不伤阴。 湿热之邪易内蕴瘀毒， 此时苏励教授喜用水牛角、 牡丹皮。此两味药物均归肝经， 加之与生地黄的配伍 取自犀角地黄汤之意， 有清热解毒化瘀之功效。水牛 角作为中药犀角的代用品， 重于解毒、 清热。牡丹皮 《本经》 中云其味辛、 性寒， 可安五脏、 治痈疮。苏教授 结合白塞病周围血管病变、 静脉血栓肢体肿胀、 动脉闭 塞肢体缺血等情况， 通过辨病论治， 体会本病可因热致 瘀， 故选用牡丹皮既可泻伏火， 又有除血瘀之用。
在疾病急性期以祛邪为主， 但时时不忘扶正， 清补 并施。急性期湿热、 瘀毒较甚， 极易伤津耗气。苏教授 认为疾病初期就应加用健脾益气、 养阴生津药物， 以防 外邪导致气阴耗伤。并且在疾病急性期运用利湿清热 药物， 也可导致正气损伤， 阴液耗损。及早加用益气养 阴药物， 以取扶正托毒外出之功， 有利于溃疡的愈合及 预防疾病的复发。在扶正补益药物的选择上， 苏教授 认为白塞病是自身免疫疾病， 药物宜有调节自身免疫、 抑制血管炎的功效， 但切忌补益太过， 以免滋腻之品助 长湿热之邪， 邪恋难去， 故喜选用生黄芪、 生地黄、 白 芍、 白术等健脾益气养阴的清补药物。黄芪性甘， 微 温， 生用有益卫固表、 托毒生肌的功效 。《神农本草经》 中述黄芪“主治痈疽， 久败疮， 排脓止痛……补虚” 。 《本草汇言》 言其“补肺健脾， 实卫敛汗， 驱风运毒之药 也” 。正是补虚而不恋邪的圣品， 现代药理发现黄芪可 使失衡的辅助性 T 淋巴细胞亚群 Th1 和 Th2 及其分泌 的细胞因子回到正常水平， 维持 CD4 + /CD8 + 的平 衡 ［2-3 ］ 。生地黄不仅有清热作用， 还有养阴的功效。白 芍其味苦、 酸， 性微寒， 入肝、 脾经 ， 《神农本草经》 述其 能除痹、 止痛、 益气， 因苏励教授认为白塞病症状多表 现有眼、 生殖器的溃疡， 并有皮下结节多发于胫骨前 缘， 正是肝经循行所过， 故用白芍入肝经， 清肝柔肝。 《医学衷中参西录》 载生白术“性温而燥， 气不香窜， 味 苦微甘微辛， 善健脾胃， 消痰水， 止泄泻， 治脾虚作胀， 脾湿作渴， 脾弱四肢运动无力， 甚或作疼。与凉润药同 用， 又善补肺; 与升散药同用， 又善调肝; 与镇安药同 用， 又善养也; 与滋阴药同用， 又善补肾。为其具土德 之全， 为后天资生之要药， 故能于金、 木、 水、 火四脏， 皆 能有所补益也” 。
3．2 慢性稳定期 随着患者溃疡的逐渐愈合， 临床症 状渐渐减轻， 已显现出湿热毒邪渐清， 气阴已损， 正气 削伐， 故此时宜以扶正为主， 辅以清热利湿祛毒， 扶正 又以益气养阴为要。故苏励教授一则再次重用黄芪、 生地黄， 二则加用玄参、 女贞子等益气养阴， 辅以茯苓、 猪苓、 薏苡仁、 白术等健脾利湿， 佐以当归、 白芍等和营 养血， 配伍陈皮、 佛手等理气护胃之品， 以使患者可长 期服用， 攻补兼施， 避免病情反复。
慢性稳定期时， 苏教授会加大黄芪的用量。黄芪 乃 “补气圣药” “疗疮圣药” ， 为历代医家常用之品， 疗 效甚卓。究之疗疮之机理， 当责之补气之功效。脾为 后天之本， 气血生化之源。黄芪具补气托毒、 排脓生肌 之效， 能促进气血生化。并且由于白塞病患者溃疡日 久不敛、 反复发作导致耗伤正气， 导致疾病后期邪去正 虚， 故必重用之。另外， 治疗本病时当用生黄芪， 取其 “温而不燥、 补而不滞” 之性， 使气充血行， 血脉通畅， 正 气托毒外出之力猛， 收疮敛口之功亦卓。并且配伍适 当的养阴药物之后， 亦不助热。
4 验案举隅
赵某， 女， 30 岁。初诊日期: 2016 年 5 月 14 日。 患者因 “反复口腔溃疡 2 年余加重 1 个月” 就诊。 患者2 年前无明显诱因下出现口腔溃疡伴有剧烈疼痛， 自服抗生素治疗后好转( 具体不详) ， 之后口腔溃疡反 复发作。1 年前患者双下肢胫骨前、 臀部相继出现结节 红斑， 并且红斑处有破溃、 结痂、 渗液。同时出现外阴 溃疡， 经外院诊断为白塞病， 给予反应停 50 mg， 每日 1 次， 症状稍有好转。但近 1 个月来， 患者口腔溃疡反 复不愈， 嘴角以及口腔内多处溃疡面伴有剧烈疼痛， 影 响进食以及交流， 同时合并外阴部溃疡， 疼痛较甚。外 院检查免疫指标示: ANA( － ) ，ENA( － ) ， DS- DNA( － ) ， ＲF( － ) ， ESＲ 53 mm/h， CＲP 48． 58 mg/L。今来我院门 诊就诊。发病以来， 患者无光敏、 脱发、 胸闷气急、 胃脘 不适， 无腹痛、 脓血便等症。
刻诊: 满口溃疡， 阴部溃疡， 双下肢结节累累如串， 色泽如珠， 情绪急躁， 口干味苦， 胃纳欠佳， 大便干结， 小便略黄， 夜尿 2 ～ 3 次， 夜寐尚安， 舌红、 苔黄， 脉弦 滑。处方: 土茯苓 30 g， 白花蛇舌草 30 g， 茯苓 15 g， 生 地黄 30 g， 生白术 15 g， 牡丹皮 12 g， 水牛角( 先煎) 30 g， 生黄芪 15 g， 猪苓 15 g， 白芍 15 g， 佛手 12 g， 怀山 药 15 g。14 剂， 水煎服。
二诊 ( 5 月 27 日) : 患者口腔、 外阴溃疡较前明显 好转， 双下肢结节处颜色转暗红， 胃脘嘈杂， 仍觉口干， 大便干结， 夜尿 2 ～3 次， 夜寐尚安， 舌红、 苔薄黄， 脉弦 滑。处方: 生黄芪 30 g， 生地黄 30 g， 茯苓 30 g， 生白术 18 g， 土茯苓15 g， 水牛角( 先煎) 15 g， 当归15 g， 女贞子 15 g， 玄参 12 g， 薏苡仁 15 g， 知母 12 g， 佛手 12 g， 陈皮 9 g， 炙甘草 9 g， 怀山药 15 g。14 剂， 水煎服。
按 患者初诊时以湿热蕴毒为主证， 故予大量土 茯苓清热利湿， 大量生地黄清热养阴， 水牛角、 牡丹皮、 白花蛇舌草清热解毒， 方以清热解毒为先， 配伍茯苓、 白术健脾利湿， 黄芪益气， 以佛手、 怀山药理气护胃， 以 防拒药。至二诊时， 溃疡及皮下结节均较前缓解， 湿热 渐去， 但仍有口干明显、 大便干结、 舌红等气阴两伤之 症， 而湿热、 热毒减， 故予土茯苓、 水牛角减量， 加大黄 芪用量以加强益气之力， 并同时加用茯苓、 女贞子、 当 归、 玄参等益气健脾养阴的药物。苏教授用药期间， 全 程使用理气护胃药物， 以期药得入胃， 方能起效。
参考文献:
［1］ 赵蓓俊， 张文雅， 苏励． 经验方治疗白塞氏综合症合并结核感染 1 例［J］． 中医药导报， 2011， 17( 10) : 81-83．
［2］ Song MM， Fang S， Tanaka S， et al． Effects of arsenic disulfide on proliferation，cytokine production，and frequencies of CD4( + ) ，CD8 ( + ) ，and regulatory T cells in mitogen- activated human peripheral blood mononuclear cells［J］． International Immunopharm， 2015， 29 ( 2) : 832-838．
［3］ Chen W， Li YM， Yu MH． Astragalus polysaccharides inhibited diabetic cardiomyopathy in hamsters depending on suppression of heart chymase activation［J］． J Diab Compl， 2010， 24( 3) : 199-208．
作者：朱竹菁 苏励
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