河北中医学院教授张德英从事临床与教学工作近40年，提出了“脾实”理论，并认为“脾实”乃当今疾病流行新趋势之原因。张德英说，中医理论认为：膏粱厚味，酿生痰浊。可见，痰浊为水谷之乖变，而生于中土，为土家之邪。《内经》云：“邪气盛则实”，痰浊既为土家之邪，故为脾之实证也。
治法何如？《内经》云：“实则泻之”，故痰浊之证，当以“泻之”为一大法则。根据五行之间生克制化之理，土者，其制在木，所生在金，木旺则土易化，金生则土自消，故“繁木”与“生金”又为脾实证的两大治法。他据此提出了痰浊——脾实证的三大治法：泻土降浊法、繁木制土法、化土生金法。
此处必须指出的是，张德英对于痰的认识，并不仅限于呼吸道咳出之痰；他认为：凡是体内由水谷之质合而成之者，具有黏腻、混浊之态或污秽如粥，有流而不畅、阻滞留恋、痞塞不通之性者，皆属于痰。
笔者有幸侍诊，整理几则病例以反映其脾实理论的临床应用。
痰致高血压案
郜某，男，49岁，2012年3月2日初诊。
患者因高血压来诊，服西药后血压维持在150/90mmHg，伴有血脂高，头晕，舌苔偏腻，左脉浑滞而硬，尺弱，右脉尚滑。
处方：清半夏10克，瓜蒌20克，浙贝母10克，紫苏子10克，竹茹13克，合欢皮10克，赤芍12克，丹皮12克，桂枝8克，苏木10克，地龙6克，红藤10克。7剂，水煎服，日1剂，并嘱停服西药。
二诊：服药后血压160/100mmHg，前方加黄芩10克，石菖蒲10克，继服1周。
三诊，血压130/90mmHg，头稍晕，舌苔已净，脉已不滞，浑减，尺弱，上方去桂枝，加槟榔8克，厚朴12克。继服1周，血压基本恢复正常，无明显不适，略作加减以巩固疗效。
按：浑脉乃痰浊壅阻脉中，气血为之不清，血行因之失度之脉。此乃张德英发掘经典而提出的。《素问·脉要精微论》言：“夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病……涩则心痛，浑浑革至如涌泉，病进而色弊。”《素问·疟论》亦言：“无刺浑浑之脉。”可见，《内经》对浑脉早有论述，只是后世医家未将其作为一部单独的脉象提出而已。
张德英认为浑脉之体象，乃脉之至数之间欠其清晰，稍有连绵黏滞之意，混混汩汩，不清不脆，如泥水之流浑而不清也。浑脉进一步加重，流动更加艰涩，即为滞脉。此患者左脉浑滞，气血流通已有阻滞之象，幸而右脉尚滑，否则恐早已有栓塞之患。此人平素嗜食膏粱之品，以致痰浊内生。
《内经》言：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”今食入过多，“浊气”上奉亦多，于是脉中混浊，气血因之流动而不畅。验之西医之理，食入营养过盛，小肠吸收亦多，于是脉中血脂增多，血液黏稠，血管为之壅塞，心脏反射性升高压力，以使血液流通，高血压由此而成。迁延日久血脂等痰浊之物沉着于血管壁上，血管为之老化，故脉见硬象。
若血液进一步混浊则血液可为之阻塞，发为血栓、梗阻之疾。可见，种种病症皆因痰浊为患，故他以半夏、瓜蒌、浙贝母、紫苏子等化痰降浊，赤芍、丹皮、桂枝、苏木、红藤等活血通阳，竹茹、合欢皮、红藤等，繁木以制土，地龙、竹茹等化痰通络。
张德英认识药物，多遵古人格物致知，取类比象思想，故对药物之功效多有发明。他认为地龙生于黏土之中，性善穿通，喜趋湿热，以土壤中腐殖质为食。而脾胃合土，主肌肉四肢，故地龙善走人体脾胃、肌肉、四肢；地龙有穿通之长，故主于经络痹阻之证。性喜湿热，故长于化痰祛湿热；以腐殖质为食，一如人之水谷精微，故营养过盛之疾，此物尤宜。
竹茹乃竹之皮，竹本中空，直上直下，故善通；其善处湿热之地，故胜湿化痰可知。诸药相合，共奏祛痰通经活血之功，以治其本，故虽停西药而血压亦未明显升高。
二诊加入黄芩开降痰浊，石菖蒲芳香化浊。其中黄芩一物色青黄，黄则入土，青则入肝，为调治木土之药。张德英认为木药有肝胆之分，肝为脏而中实，故木药中实心者多为肝家之品；胆为腑而中空，故木药中空心者多属胆家之药。黄芩中空似腐，又名“腐肠”、“空肠”，故为胆家之品，有开降痰浊之功。
三诊脉已见畅，故血压下降，加入槟榔、厚朴加大泻土之力，最终痰浊得清，血压恢复正常。
此外，张德英认为收缩压在160mmHg以下且无明显不适者，不应服用降压药，因为血压之所以升高，是心脏代偿所致，而西药降压之品，或使心脏收缩力减弱，血压虽降，血流却更加不畅，更易阻塞；或使其血管扩张，长此以往，血管反应性越来越低，服药只能越来越多，甚至无效；或利小便使外周阻力减小，然血液却会更加黏稠，皆非良策，故他主张治病求本，化其痰浊，则血自清，血压自降。
痰致糖尿病案
杜某，女，54岁，2013年4月10日初诊。
患者因糖尿病来诊。诉服降糖药后空腹血糖7.1~8mmol/L，伴头晕，目昏糊，胃脘难受，寐差，大便溏而不爽，乳房胀痛，苔腻，脉滑。既往有脂肪肝病史。
处方：黄芩10克，赤芍10克，瓜蒌20克，浙贝母10克，竹茹13克，清半夏10克，紫苏子12克，炒麦芽10克，焦神曲10克，榔槟8克，地龙6克，厚朴10克，合欢皮10克，柴胡8克。
上药加减出入，嘱渐停西药，7剂后，矢气增多，尿浊2次。3个月后，空腹血糖5.8mmol/L，无明显不适。
按：《素问·奇病论》帝曰：“有病口甘者，病名为何？何以得之？”岐伯曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴。治之以兰，除陈气也。”
张德英认为“五气”乃土气也；兰者，青也。草以兰名，木胜可知。此段经文明确指出了：消渴乃过食肥美而发，属于脾实之证。故治以木家之药——兰。
此患者苔腻，脉滑，大便溏而不爽皆痰浊之象，痰生中土故胃脘难受；五行过盛则制其所胜，侮其所不胜，故痰浊为患最易伤肝肾。伤肝则肝疏泄失职，气血流通不畅，故乳房胀痛，头晕；肝开窍于目，故目昏糊。
他法《内经》之旨，以竹茹、合欢皮、柴胡、黄芩、炒麦芽调其肝胆以繁木制土；以瓜蒌、浙贝母、半夏、紫苏子，化其痰浊，以作生金之用；槟榔、厚朴泻土降浊；地龙、赤芍、竹茹通经化痰活血；焦神曲一物，乃五谷发酵之物，乃伏天之时取五谷之粉发酵而成。伏天乃湿热之气最盛之时，五行属土，此物之制作正体现了“中焦如沤”的功能，故此物乃中焦之药。
张德英于饮食痰积停滞中焦，脾胃化之不及之时，常加此药，使饮食得化，痰浊得消。故患者7剂后出现尿浊乃是痰湿外排之象。最终经过3个月治疗痰浊得清，肝疏泄得畅，虽停降糖西药，血糖却恢复正常。
痰火伤肾发枯案
祁某，女，29岁，2012年9月19日初诊。
患者因发枯而少来诊，伴有月经量少，经期前错4~7天，足跟痛，晨起腹痛。舌苔中后黄腻，脉滑急，左关旺，尺脉欠石，右脉弦。
处方：丹皮10克，赤芍10克，白鲜皮10克，石菖蒲10克，瓜蒌20克，浙贝母10克，紫苏子10克，藿香8克，神曲10克，薏仁15克，茯苓10克，清半夏10克，天竺黄7克。水煎服，日1剂。
二诊：晨起腹已不痛，左关见缓和，左尺见石，右尺弦甚，去冬瓜皮、薏仁、茯苓，加槟榔、独活等。
3周后，发见光泽，足跟未痛，月经基本恢复正常，稍加补肾之品，继服1周痊愈。
按：苔黄腻，脉滑急乃痰火之象，左关乃木位，左关旺，故肝亢也。痰火伤肾，加之肝木亢而过度升提肾水，故左尺欠石也。肾伤故发枯而少，足跟疼痛。肾伤经血化源不足，故月经量少，肾失封藏，加之肝木过度疏泄，故月经提前。
腹乃土之位，晨起乃肝旺之时，晨起腹痛，木得天时之助克伐脾土也。法当化痰平肝补肾水。然补肾之品恒多滋腻，妄投之往往加重病情。
故张德英治疗痰浊伤肾之证，往往先去痰火，俟土实去方予以补肾。补肾之品多以不滋腻之品为主选如紫苏子、女贞子、楮实子等籽类之品，或有不须补肾而肾自恢复者，盖五行造化之机，不可无生，水亏则金自生之，故不补肾而有肾复者。
方中以丹皮、白鲜皮、天竺黄、半夏、瓜蒌、浙贝母等金家之品清痰火，平肝亢兼补肾水，以藿、菖等芳香化浊以醒脾，以薏仁、茯苓等土金之品一则化其痰浊，一则以土耗木，兼护脾土。药证相符，故肝木见平，肾水见藏。然右尺脉弦甚乃痰浊下流实肾之象。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言：“脉偏弦者，饮也”，饮与痰皆水谷所化，无非饮者水多，痰者谷多，然本质无二，故弦亦可主痰。故张德英于二诊时加入槟榔片、独活祛下焦之痰浊。后期痰浊已去，他略加补肾之品以巩固疗效而收功。
总之，脾有实证，痰浊即是。“痰证之初，治在脾胃，日久则随其所伤而辨证施治，总以五脏察病位，总以五行明病机，总自五行明消长，总因五制明治则。如是，则痰证之辨证论治洵有法度矣”。（《痰证论》）
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