第106节 胃肠炎
胃肠炎是一组疾病状态的通用名词，通常由感染引起，出现食欲下降、恶心、呕吐、程度不等的腹泻、腹痛和腹部不适等症状。随呕吐、腹泻丢失体液，体内电解质，尤其是钠和钾丢失（见第137节）。电解质平衡破坏对健康成人影响较小，但对重病者、婴幼儿和老年人可引起严重的脱水而致命。
【病因】
婴幼儿和成人腹泻的流行，常常是由粪便中的微生物污染饮水和食物引起。感染也可在人与人之间传播，尤其是当腹泻者排便后没有清洁双手时更易传染他人。接触爬行动物如乌龟或蜥蜴后将手放入口中，可受到沙门菌感染。
一些细菌能产生毒素，引起肠壁细胞分泌电解质和水，霍乱的水样腹泻即由此引起。一种常见的埃希大肠杆菌产生的毒素可引起旅行者腹泻，甚至在医院、托儿所引起腹泻的暴发流行。
一些细菌，如大肠杆菌的某些菌株、空肠弯曲菌、志贺菌和沙门菌（包括引起伤寒的沙门菌）能侵犯肠道粘膜，破坏其深层细胞，造成许多小溃疡出血，使含有蛋白质、电解质和水的体液大量丢失。
除细菌外，有几种病毒如诺瓦克病毒和柯萨奇病毒也会引起胃肠炎。在温带的冬天，轮状病毒是大多数腹泻的病原，严重的腹泻常使婴幼儿需要住院治疗。肠病毒和腺病毒感染肺，也能感染胃和肠道。
一些肠道寄生虫，尤其是贾第鞭毛虫，吸附或侵犯肠道粘膜，引起恶心、呕吐、腹泻和全身中毒症状，称为贾第鞭毛虫病（见第184节），常见于寒冷地带，如北美洛基山脉和北欧。如果该病持续存在（慢性），将影响病人肠道的营养吸收，称为吸收不良综合征。另一种称为隐孢子虫的肠道寄生虫可引起水样腹泻，有时伴有腹痛、恶心和呕吐。健康人患此病时，通常病情轻微，但当该病发生于免疫系统功能减弱的病人，则感染是严重的，甚至危及生命。贾第鞭毛虫和隐孢子虫感染最常见原因是饮用被污染的水。
进食含有化学毒素的海产食品、某些植物如蘑菇和土豆，或进食一些化学毒素污染的食物也会引起胃肠炎。一种不能消化奶中乳糖的疾病，称为乳糖不耐受症，也可引起胃肠炎。这常常发生在病人饮用牛奶以后，有时被错误地怀疑为对牛奶过敏。意外地进食含有重金属如砷、铅、汞或镉的食物或饮水，可引起突发的恶心、呕吐和腹泻。许多药物，包括一些抗生素也可引起腹痛和腹泻。
【症状】
胃肠炎症状的类型和严重程度取决于感染微生物或摄入毒素的种类和数量，也随病人对疾病的抵抗力不同而不同。症状常常是急性发作，有时甚至是突然出现食欲下降、恶心或呕吐。可出现肠鸣音增强、腹痛和腹泻，粪便有或没有肉眼可见的血和粘液。肠袢的胀气使腹痛加剧。病人可出现发热、全身不适、肌肉疼痛和四肢乏力。
严重的呕吐和腹泻可造成明显脱水和严重的血压下降（休克）。过多的呕吐或腹泻都可因钾的大量丢失，引起血钾浓度降低（低钾血症）。血钠浓度也可能降低（低钠血症），尤其是丢失体液后，病人饮无盐或少盐的水或茶时更容易发生。所有这些水电解质失衡都有严重的潜在危险性。
【诊断】
通常仅根据症状即可作出胃肠炎的诊断，但其原因却常常不易弄清楚。有时家庭中的其他成员或一起工作的同事在近期有过类似的症状；病人曾进食未煮熟、变质或污染的食品，如从冰箱取出后放置过久的蛋黄酱，或进食过生的海产食品；近期曾外出旅游，尤其是去过国外旅游，这些都可为诊断病因提供线索。如果症状严重或持续时间超过48小时，应取其粪便标本作实验室检查，包括白细胞、细菌、病毒或寄生虫。对呕吐物、所进食物或血液的检查也有助于病因诊断。
如果症状持续几天以上，应该用结肠镜检查大肠，以了解病人是否患有溃疡性结肠炎或阿米巴痢疾。
【治疗】
通常胃肠炎唯一需要的治疗就是饮用足够的水，即使是让正在呕吐的病人饮用小量液体也有好处，除纠正其脱水外，还能起到止呕的作用。如果呕吐量较多、时间较长，病人出现严重脱水，则需要静脉输液，补充水和电解质。因为儿童更容易迅速脱水，所以应静脉输入含适当比例的糖盐水。市场上能购得的任何水电解质补液都有较好的治疗效果。但是，常用的饮料如汽水、茶、运动饮料和果汁不适合于腹泻的儿童。如果呕吐严重而影响服药，可给予注射或栓剂。
当症状有所改善后，可以逐渐增加清淡食物，如烹调过的燕麦片、香蕉、米饭、苹果泥、烤面包。如果饮食调整后12～24小时仍未减少腹泻，粪便检查也无血，未发现有严重细菌感染的证据，则可给予苯乙哌啶、洛哌丁胺或次水杨酸铋剂等药物。
因为抗生素本身能引起腹泻，还使细菌产生耐药性，故很少应用，甚至在已知胃肠炎是由某种细菌引起时仍可不用。但是，当病原是空肠弯曲菌、志贺菌和霍乱弧菌时，则要应用抗生素。
出血性结肠炎
出血性结肠炎是由特定的埃希大肠杆菌菌株引起的一种胃肠炎，细菌产生毒素而引起急性血性腹泻，有时还出现其他严重并发症。
在北美，引起出血性结肠炎最常见的细菌是埃希大肠杆菌O157∶H7。这一细菌菌株存在于健康牛的肠道内。进食未煮熟的牛肉，尤其是碾碎的牛肉，或饮用未消毒的牛奶即可感染该病菌。此病也可在人类个体之间传播，尤其是在使用尿布的婴儿之间。出血性结肠炎可发生在任何年龄段。
这种大肠杆菌毒素能破坏大肠的粘膜，如果被吸收入血，还能损害其他器官，如肾脏。
【症状】
突然发生的剧烈腹痛，伴有水样腹泻，典型者在24小时内变为血性腹泻。病人体温通常正常或有低热，但偶尔也能升高达39℃以上。腹泻通常持续1～8天。
大约5％的感染埃希大肠杆菌O157∶H7的病人发生溶血性尿毒症综合征。出现红细胞破坏（溶血性贫血）、血小板减少和急性肾衰竭。有些病人还出现抽搐、脑卒中或其他一些神经系统或脑部损害的并发症。在典型病例，这些并发症出现在疾病病程的第二周，发生之前可有体温升高。小于5岁的儿童和老年人更易发生溶血性尿毒症综合征。即使没有这些并发症，出血性结肠炎在老年人也可引起死亡。
【诊断和治疗】
通常病人述说有血性腹泻时，应怀疑有出血性结肠炎的可能。为明确诊断，应作粪便检查以找到大肠杆菌O157∶H7。注意应在症状出现后的一周内取粪便标本检查。如果还怀疑引起血性腹泻的其他疾病，则可作纤维结肠镜检查（见第100节）。
治疗方面最重要的措施是让病人饮足够的水以补充丢失的液体，以及保持清淡的饮食。抗生素不能减轻症状，不能清除细菌，也不能预防并发症的发生。已发生并发症的病人应该接受医院重症监护治疗，包括进行血液透析治疗。
葡萄球菌食物中毒
葡萄球菌食物中毒是因为进食被某种葡萄球菌毒素污染的食物引起的中毒，通常出现呕吐和腹泻。
当被皮肤感染的人所污染的食物置于室温下时，使细菌得以在食物中繁殖并产生毒素，这种食物对引起发病有高度的危险性。典型的污染食物包括蛋糊、奶油甜饼、牛奶、熏肉和鱼。
【症状和诊断】
通常在进食污染食物后2～8小时突然起病，出现严重恶心和呕吐，还可出现其他症状如腹痛、腹泻，有时还出现头痛和发热。严重的体液和电解质丢失可使病人虚弱，甚至引起休克。症状一般持续12小时，之后通常能完全恢复。食物中毒有时是致命的，尤其是对于婴幼儿、老年人和长期患其他疾病而身体虚弱者。
通常根据症状即可作出诊断。进食相同食物的其他人可同时发病，出现相似的症状，其发病原因可追溯到某一污染食物。若要确定诊断，则必须用实验室方法鉴定可疑食物有无葡萄球菌。用显微镜检查呕吐物也可显示有葡萄球菌存在。
【预防和治疗】
小心、卫生地准备食品能预防葡萄球菌性食物中毒。任何有葡萄球菌皮肤感染，如有疖疮或脓疱疮者，在其感染治愈之前均不得为别人准备食品。
主要的治疗措施是饮水以补充足够的体液。若症状较严重，可注射或肛门栓剂给药以控制恶心等症状。有时体液丢失较多，则需要静脉输液补充。及时静脉输液补充体液和电解质可取得良好的治疗效果。
肉毒中毒
肉毒中毒是由肉毒梭状芽胞杆菌毒素引起的一种致命性中毒，是一种不常见的疾病。
这些毒素是已知的最强毒素，能严重损害神经和肌肉（因为它们能引起神经损害，因此，称之为神经毒素）。医学上，肉毒中毒可分为食物、伤口或婴儿肉毒中毒。正如这些名称所示，食物肉毒中毒是由于摄入污染的食物所引起，伤口肉毒中毒则由伤口污染所致。婴儿肉毒中毒也是由于摄入污染食物而引起，发生在婴儿。
【病因】
肉毒梭状芽胞杆菌能形成芽胞。芽胞如像种子，能以休眠状态存活许多年，而且有很强的自身保护能力免受破坏。当各种条件包括湿度、营养和氧气等具备时，芽胞开始生长并产生毒素。肉毒梭状芽胞杆菌产生的一些毒素是高毒性的蛋白质，能抵抗人类肠道的酶免受破坏。
当污染食物被食入后，其中的毒素经消化系统进入人体，引起食物肉毒中毒。工业化生产的商品食物引起的中毒占发病人数的10％，而家庭自制食物才是肉毒中毒的最常见原因。最常见的污染食物是蔬菜、鱼、水果和调味品，牛肉、奶制品、猪肉、家禽肉和其他食物也都能引起食物肉毒中毒。
当伤口被肉毒梭状芽胞杆菌污染时，可发生伤口肉毒中毒。细菌在伤口内产生毒素，进而吸收入血引起症状。
婴儿肉毒中毒最常发生于2～3个月婴儿。这与食物肉毒中毒不同，它不是因为婴儿所进食物已含有这种毒素，而是因为他们食入了含有细菌芽胞的食物，芽胞在婴儿肠道内繁殖并产生毒素。食物被芽胞污染的原因还未弄清楚，但已发现一些病例是与食入被污染的蜂蜜有关。因为肉毒梭状芽胞杆菌通常在一般环境中也存在，所以许多病人可能就是摄入了少量灰尘或土壤泥沙发病。
【症状】
虽然一些病人可在毒素进入身体后4小时内或8天以后才发病，但一般说来，症状在毒素进入体内18～36小时内急性发生。进入体内的毒素越多则发病越快。通常，进食污染食物后24小时内起病，则提示其中毒程度严重。
初期症状常常有口干、复视、眼睑下垂以及不能看清附近物体。检查时，可发现双眼瞳孔不能随曝光而正常收缩，甚至完全不收缩。在一些病人，首发症状也可以是恶心、呕吐、胃痛和腹泻。另一些病人，尤其是伤口肉毒中毒，可以完全没有这些胃肠道症状。
病人说话和吞咽困难。吞咽困难可使食物吸入肺而引起吸入性肺炎（见第41节）。当损害逐渐向身体下部分发展时，双上肢和双下肢肌肉以及呼吸肌都会进行性地变得无力。虽然感觉仍然存在，但支配肌肉运动的神经已受到损害而失去功能。尽管病重，病人的神志通常是清楚的。
大约2/3肉毒中毒的婴幼儿中，首发症状是便秘，然后出现面部和头部的神经肌肉瘫痪，最后累及双上肢、双下肢和呼吸肌。一侧肢体的神经损害可能重于另一侧。症状可以从轻微的昏睡和喂养时间延长到严重的肌肉张力下降，甚至呼吸肌调节功能丧失。
【诊断】
虽然食物肉毒中毒时，神经肌肉损害的特征性表现可提示这一诊断，但也常常把这些症状错误地判断为更常见的引起瘫痪的其他疾病，如脑卒中。如果发现可疑食物，可以提供肉毒中毒的线索。如果两人或更多的人在同一地点进食了相同食物后发病，出现肉毒中毒的症状，则诊断比较容易。通常实验室检查病人血液，发现了该毒素或大便标本培养出肉毒杆菌，则可以确定诊断。在可疑的食物中也可检查出这种毒素的存在。肌电图检查（一种能了解和分析肌肉电活动的检查）（见第60节）对大多数病人可显示出肌肉接受刺激后的不正常收缩，但并非所有病人都有此检查结果。
在病人血液中查出肉毒毒素，或在伤口的组织标本培养中发现肉毒杆菌，即可确诊伤口肉毒中毒。
在婴儿粪便标本中检查出肉毒杆菌或其毒素，即可诊断为婴儿肉毒中毒。
【预防和治疗】
肉毒杆菌芽胞对热具有强大的抵抗力，煮沸数小时仍可存活，但肉毒毒素可因加热而被破坏，因此，加热食物至80℃30分钟可预防食物肉毒中毒。在进食前加热烹调食物几乎可以完全预防肉毒中毒，但如果烹调后放置过久或烹调加热不足仍可引起肉毒中毒。肉毒杆菌在普通电冰箱内的温度即3℃的低温时仍可产生一些毒素。
工业化生产和家庭制作的食品都应在进食前经足够的高温加热处理，这是预防肉毒中毒的基本措施。有任何腐烂迹象的罐头食品都可能是致命的，应该丢弃。因为肉毒杆菌芽胞可存在于蜂蜜内，因此，小于1岁的婴儿不应该喂养蜂蜜。
即使小量的毒素经口腔摄入、经肺吸入或经眼或破损的皮肤吸收入体内，都可引起严重的中毒。因此，任何有污染的食物都应丢弃，还应避免皮肤接触毒素，或在接触这些食物后立即洗手。
对可疑肉毒中毒的病人应立即送往医院。虽然实验室结果能确立诊断，但是，常常还等不到实验结果出来就应该及时治疗抢救。为防止身体可能继续吸收毒素，可通过诱导病人呕吐、插入胃管洗胃等方法减少胃内毒素吸收，给予泻药使病人加快肠内容物的排泄。
肉毒中毒最危险的问题是呼吸停止，所以应定时检测病人的生命体征（脉搏、呼吸频率、血压和体温）。如果病人出现呼吸困难，应转入重症监护病房，可安装临时呼吸机帮助呼吸。重症监护病房的抢救治疗使肉毒中毒的病死率从20世纪早期的70％降至现在的10％以下。静脉输液也是需要的。
虽然肉毒杆菌抗毒素不能停止病变损害，但它可以减慢或停止躯体和精神方面的进一步损害，使机体在数月后逐渐自行恢复。因此，在诊断肉毒中毒后，应尽早使用抗毒素。若能在发病后72小时内给予抗毒素，会取得较好的治疗效果。目前认为对婴儿肉毒中毒者最好不用抗毒素，因为抗毒素对这种肉毒中毒的疗效还正在研究之中。
产气荚膜梭状芽胞杆菌食物中毒
这种胃肠炎是由于进食了产气荚膜梭状芽胞杆菌产生的毒素污染过的食物而引起。有些菌株仅引起轻至中度病情，未经治疗可逐渐自愈；另一些菌株可引起严重病情，甚至死亡。一些毒素可被煮沸而破坏，而另一些则不能。污染的肉食常常是产气荚膜梭状芽胞杆菌食物中毒流行的原因。
【症状、诊断和治疗】
虽然有些中毒病情严重，伴有腹痛、腹部胀气、严重腹泻、脱水和休克，但多数病情较轻。当出现地方性流行病时，常常要怀疑这种中毒的可能。在所进食的食物中检测出产气荚膜梭状芽胞杆菌即可确诊本病。
治疗应补充液体，注意休息。对病情严重者，给予青霉素有一定疗效。如果本病损害某段小肠，可作外科手术切除。
旅行者腹泻
引起旅行者腹泻最可能的病原微生物是能产生某种特定毒素的埃希大肠杆菌和一些病毒，如诺瓦克病毒（Norwalk virus）。
【症状和诊断】
病人可出现恶心、呕吐、肠鸣音增强、腹痛和腹泻中的任何症状，程度可轻可重。诺瓦克病毒患者常常出现呕吐、头痛和肌肉疼痛。大多数病人病情轻微，不需治疗可自行痊愈，也几乎不需要作进一步检查。
【预防和治疗】
旅行者应去那些卫生条件好的餐馆就餐，不要在沿街摊点进食和喝饮料。不吃生食，吃水果应削皮。应饮用开水制作的汽水或饮料，饮料中所加冰块也应是冷开水制成的。应避免食用生蔬菜所做的色拉。铋剂药物有一定预防作用。预防性地使用抗生素有无效果尚有争议，不过对那些易感染者，如免疫系统有损害的人还是可以预防性地使用抗生素。
治疗包括饮用足量水和清淡饮食。抗生素能使肠道中的正常菌群受抑制，而对该药有抵抗力的细菌得以大量繁殖，引起菌群失调，因此，除非病人有发热或大便中有血，一般认为对轻度腹泻者不必使用抗生素。
化学性食物中毒
化学性食物中毒是由于进食了含有毒物的植物或动物所致。
蘑菇中毒是由于进食了某种有毒蘑菇所致。相同的蘑菇在不同的季节，或经不同的方法烹调，其毒性可能不同。在由各种伞属蘑菇引起的中毒中，毒蕈碱是中毒物质。病人可在进食后几分钟至2小时开始出现症状，包括流泪、流涎、瞳孔缩小、出汗、呕吐、胃绞痛、腹泻、嗜睡、昏睡、昏迷，偶尔出现抽搐。虽然病重者可在中毒几小时内死亡，但大多数人经过及时而恰当的治疗，都能在24小时内逐渐恢复。
在进食条蕈属及其同属的蘑菇引起的次毒蕈环肽中毒者，于6～24小时开始出现症状，有类似于毒蕈碱中毒的肠道症状，因肾脏的损害而出现尿量减少或根本无尿，常在2～3天出现因肝脏损害引起的黄疸。虽然有些症状会自行消失，但约有一半的次毒蕈环肽中毒者会在5～8天内死亡。
植物或灌木中毒是由于进食一些野生或家庭种植的植物和灌木的叶子和果实而引起。含有龙葵碱的绿色植物或植物根茎上发的芽可引起轻微的恶心、呕吐、腹泻和软弱无力。蚕豆可对那些有遗传易感性的病人造成红细胞破坏（蚕豆病）。麦角中毒是由于进食了真菌麦角菌污染的谷物类食物所致。Koenig树的果实可引起牙买加呕吐病。
海产食品中毒可由多骨的鱼或贝和蚧壳类如蟹、虾等引起。一般说来，由多骨鱼引起的中毒，其毒素有三种：鱼肉毒、河豚毒和组胺。鱼肉毒中毒发生在食用佛罗里达、西印度群岛和太平洋热带海域中400多种鱼类后。这种毒素是由海洋微生物的某些腰鞭毛虫所产生，被鱼吃后聚积在鱼肉中。体形大而老的鱼比体形小而嫩的鱼肉含有更多的毒素。鱼的味道并不因含有毒素而变化。一般的烹调处理不能破坏这些毒素。症状在食鱼后2～8小时发作。痛性痉挛、恶心、呕吐和腹泻等症状可持续6～17小时。随后的症状可以是瘙痒、针刺样感觉、头痛、肌肉痛和时冷时热以及面部疼痛。几个月后，这些不正常的感觉可发展致残。
河豚毒中毒症状与鱼肉毒中毒相似。这种毒素来自通常生活在日本周围海域的河豚鱼。中毒引起的呼吸肌麻痹可导致死亡。
组胺中毒来自食用诸如鲭鱼、金枪鱼、蓝色海豚鱼腐烂后的鱼肉组织。这类组织含高浓度的组胺。食用后，立即引起面部潮红，几分钟后可出现恶心、呕吐、胃痛和荨麻疹。通常症状持续不超过24小时。
在6～10月份的太平洋和新英格兰沿海，诸如蛤贝、螃蟹、牡蛎和扇贝类会吃进有毒的腰鞭毛虫。这些腰鞭毛虫在此季节在海中大量繁殖，致使海水映红，称为红潮。它们产生的毒素侵害神经（称为神经毒素）。产生致瘫痪贝类中毒的毒素甚至在食物烹调后也不能被破坏。食后5～30分钟第一个症状为口唇周围针刺样感觉，随后出现恶心、呕吐和痉挛。以后几小时，约25％的病人发生肌肉无力。这种肌无力偶尔会发展为四肢瘫痪。有时因呼吸肌无力可导致死亡。
污染中毒是由于食用有砷、铅和有机杀虫剂污染而未洗净的水果和蔬菜，含铅陶器盛装的酸性液体或贮存于用镉绘线的容器内的食物所致（见第286节）。
【治疗】
除非剧烈呕吐或腹泻，一般在食用有毒食物几小时内症状并不明显。洗胃可去除胃内尚未被吸收的毒物。药物如吐根糖浆可诱导呕吐，轻泻药可泻空肠道。若恶心或呕吐持续，需静脉输入盐和葡萄糖以纠正脱水和保持酸碱平衡。若胃痉挛严重可使用止痛药。必要时，可使用呼吸机和加强护理。
进食不知名的蘑菇而患病者，应立即催吐，并留下呕吐物标本送实验室检查。根据检测出的不同中毒物质采用不同的治疗方法。对毒蕈碱中毒者，给予阿托品治疗。对次毒蕈环肽中毒的病人，可给予高碳水化合物饮食、静脉给予葡萄糖和氯化钠，以帮助纠正病人由于严重肝脏损害所致的低血糖状态。有时，静脉给予甘露醇可以治疗严重的鱼肉毒中毒。抗组胺药对治疗鱼肉组胺中毒症状有效。
中国餐馆综合征
人们说的中国餐馆综合征不是一种化学食物中毒。它是个体对味精的一种高敏感性反应。味精是中国烹调中常用的调味剂。在易感人群中，味精会引起面部紧缩感、胸痛和全身烧灼感。引起这些症状所需要味精的量，在不同的人相差很大。
药物的副作用
恶心、呕吐和腹泻是许多药物最常见的副作用。常见的致病药物，包括以镁为主要成分的抗酸药物、抗生素、抗癌药、秋水仙碱（治疗痛风药）、洋地黄（常用于治疗心衰的药）和泻药。泻药依赖者可出现乏力、呕吐、腹泻、电解质丢失和其他紊乱。
要认清引起胃肠炎的药物并不容易。在轻症病人中，可让病人停药一段时间后再服用，如果停药后症状消失而用药时症状又出现，则该药可能是胃肠炎症状的原因。对重症病人，可能只有让病人停用该药而永远不再使用。